□王刚成

   骶前静脉丛出血是盆腔手术中出现的常见而严重的并发症，处理不当往往会导致出血性休克甚至死亡，有文献报道直肠癌根治术中骶前静脉丛出血发生率为0.27%~4.60%，不同类型的骶前出血处理方式不同，如何根据术中骶前具体出血情况采取相应的妥善处理措施一直为外科医生所关注。
    笔者对采用联合带蒂大网膜集束式缝合技术处理骶前静脉丛出血12例患者进行治疗分析，分享如下。

   一般资料：
    本组12例，均为骶前手术操作过程中骶前静脉丛出血的患者。其中男性8例，女性4例，年龄为45岁~82岁，中位年龄（68±11）岁。12例患者中，6例为直肠癌，2例为骶前畸胎瘤，3例为子宫肉瘤术后复发，1例盆腔恶性神经鞘瘤。肿瘤直径<6厘米者6例，6厘米~10厘米者6例。盆腔CT检查显示：肿瘤与骶前筋膜关系密切，周围无转移结节。6例患者直肠癌因肿瘤体积大，与盆壁界限不清，术前进行辅助性化疗2个周期后进行手术。其余6例患者经肿瘤内科专家会诊，认为盆腔肉瘤、畸胎瘤及恶性神经鞘瘤对化疗不敏感，不建议术前治疗，遂直接进行手术清除。
    手术方法：
    6例直肠癌，其中4例进行Dixons手术（一种手术方式），2例进行Hartmann术（一种手术方式）；2例骶前畸胎瘤进行经腹骶前畸胎瘤切除术；3例子宫肉瘤术后复发患者进行部分乙状结肠加直肠切除术；1例盆腔恶性神经鞘瘤进行腹会阴联合盆腔肿瘤切除术。
    对于术中骶前出血12例患者均采用联合带蒂大网膜集束式缝合的方法进行缝合止血。
    步骤：
    1.暂时压迫止血：发现骶前出血，经一般单纯缝合止血无效，或单纯缝合加剧出血，则停止缝合，利用棉垫暂时压迫，切除肿瘤标本，拓展出止血操作空间。
    2.游离带蒂大网膜：自胃大弯无血管区向右游离胃网膜左动静脉至根部，游离大网膜与横结肠附着处，将带胃网膜右动静脉血管的大网膜完整游离。将带蒂的大网膜穿过横结肠与小肠系膜无血管区，到盆腔底部。
    3.集束式缝扎：术者左手持卵圆钳夹住大小约4厘米×4厘米纱布压迫出血点，中细针4号线于出血点上方间断缝合至出血点下方，根据出血点的大小，缝针数不同，缝针深度至骶骨面，将同侧缝线拉到相同长度后，将带蒂大网膜返折多次后覆盖出血点，将所缝丝线一起打结，逐渐收紧。

结 果

   本组12例，11例患者利用联合带蒂大网膜集束式缝合法止血，效果满意，骶前静脉出血点缝合完成未再有明显出血，术后盆腔引流管未有明显渗血，术后1周盆腔CT检查提示无盆腔积血积液，11例患者术后均无盆腔积液感染。1例患者利用该方法止血后，骶前静脉丛仍有明显渗血，进行经尾骨骶前辅助切口棉垫压迫止血，术后3天无明显渗血，拔除骶前棉垫，嘱咐患者要用高锰酸钾溶液坐浴治疗。11例患者联合带蒂大网膜集束式缝合法中位止血时间为15分钟，中位出血量为150毫升。

讨 论

   一、骶前静脉丛止血困难的解剖学机制
    骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉以及二者间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上，骶前区静脉是脊椎静脉系统的尾端部分，骶前区静脉损伤出血来自整个脊椎静脉系统。而且骶前区静脉经两侧的骶外侧静脉连接髂内静脉，经骶中静脉连接左髂总静脉，并于下腔静脉连接。由于脊椎静脉系统和腔静脉系统均无静脉瓣膜，二者的血液可相互流动，故骶前区静脉损伤后下腔静脉系统的血液也参与了出血过程。因此，骶前静脉丛及髂内静脉丛解剖学特点为血管之间交通支多，血管壁薄且紧贴骶骨面，术中一旦静脉壁破裂出血量大，常规缝合不仅难以奏效，而且有扩大破裂可能，如果处理不得当，会导致患者死亡。
    二、骶前静脉丛常见出血原因
    1.盆腔解剖层次不清晰。2.术中操作粗暴。3.手术视野暴露不清。4.肿瘤侵犯骶前筋膜及盆侧壁。如果肿瘤侵及骶前筋膜，为了肿瘤的切除，术中将肿瘤从骶骨面掀起，通常容易伤及骶前静脉丛及髂内静脉。本组6例直肠癌患者，均为肿瘤侵及骶前筋膜，将肿瘤从骶骨平面掀起，从而引起骶前静脉丛出血。5.肿瘤体积巨大，占据盆腔空间。本组1例恶性神经鞘瘤患者因体积大，操作空间有限，牵拉、撕裂、损伤盆腔血管，导致出血。
    三、预防骶前出血的方法
    1.熟练掌握骶前组织的局部解剖，避免损伤骶前静脉丛。2.了解骶前静脉丛是脊椎静脉系统的终末端，与两侧髂总静脉、腔静脉相通的交通支极其丰富的血管窦，与骶骨面相对固定，血管壁薄弱，缝合极易撕裂。3.锐性与钝性分离相结合分离骶前间隙，避免撕裂骶前筋膜。4.严格掌握手术适应证，必要时采用术前放疗或化疗，以达到肿瘤降期和降低手术难度的目的。5.掌握骶前出血缝合条件、方法、时机。骶前出血缝合不仅要掌握缝合技巧，还要根据患者的综合条件决定是否进行缝合处理。盲目追求单纯缝合止血，可能会导致患者出血性休克，甚至死亡。
    四、骶前静脉丛出血、带蒂大网膜集束式缝合止血的适应证
    关于骶前静脉丛出血的止血方法文献报道有很多，一般为缝合止血和压迫止血两类。缝合方法多用于首次手术，需要保留肛门，骶前出血量少，骶前筋膜组织较多，患者身体综合条件可以，手术误伤骶前静脉丛且患者不接受骶前切口压迫止血者。压迫止血方法多用于盆腔多次手术，骶前筋膜组织少，骶前静脉出血量大，术中患者综合条件差，不保留肛门。如果患者符合缝合止血条件，但经过单纯缝合或其他相对简单方法止血效果差，可以使用联合带蒂大网膜集束式缝合止血的方法。该方法具有以下优越性：1.联合带蒂大网膜集束式缝合打结可均匀分散单根缝线所要承担的压力，可避免因单根缝线张力过大而造成骶前静脉丛更大的撕裂，我们利用该机制成功进行脾脏集束式缝合止血；因出血点覆盖较厚的大网膜，线结平面无须压得太低，便通过大网膜对出血点产生较大的压力进行压迫止血，也避免了缝线撕裂脆弱的骶前静脉丛。2.因缝合面积大，可阻断出血点周围的血供，骶前静脉丛是由多根血管以及血管交通支交叉组合形成的一个静脉网，单纯简单缝合可能无法阻断周围交通血管的血流。国内一些专家应用环形缝合进行骶前静脉止血也是类似原理。3.带蒂大网膜的骶前填塞作用。相关文献表明带蒂大网膜在骶前填塞具有避免局部积液、吸收炎症，防止肠管内疝的作用。4.止血效果确切。联合带蒂大网膜集束式缝合不仅阻断周围静脉丛血供，还对局部出血点进行压迫作用，止血效果明显。
    对于骶前静脉丛出血，无论采用何种止血方式，术者始终要坚持“生命高于一切，结局高于过程”的原则，根据术中的具体情况选择不同的止血方法。
    对于生命综合条件尚可，不接受棉垫压迫骶前止血的患者，如果单纯缝合止血效果差，联合带蒂大网膜集束式缝合法不失为一种有效的止血方法。切忌盲目追求单一的缝合止血效果，而忽略患者的整体情况，必要时要果断采取其他止血方法。
     （作者供职于河南省肿瘤医院）