质子泵抑制剂联合铋剂应用是否合理

   质子泵抑制剂、铋剂，这两类药物均是消化科常用药物，在临床上常有合用现象。这两类药物合用到底是否合理呢？我们先了解一下这两类药物，然后看两则病例。
质子泵抑制剂
    药理机制：质子泵抑制剂作用于胃壁细胞质子泵（H+-K+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，能抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。
    常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
    临床应用：消化性溃疡、胃食管反流病等酸相关性疾病的治疗；应激性溃疡的预防；与抗菌药物等联合应用根除幽门螺杆菌。
    特别提醒：慢性萎缩性胃炎患者的胃内多为低酸或无酸，使用质子泵抑制剂会加重病情。
    近年来，越来越多的研究表明CYP2C19（人体重要的药物代谢酶）基因多态性是导致以质子泵抑制剂为基础的幽门螺杆菌根除率差异的重要因素，因此建议可选择受CYP2C19基因多态性影响较小的雷贝拉唑及埃索美拉唑，或者应用质子泵抑制剂前进行基因检测，根据基因型调整剂量。
    根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内pH（氢离子浓度指数）>5的时间超过18小时/天；需要口服加倍标准剂量的质子泵抑制剂，即标准剂量2次/天，于餐前半小时服用。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20毫克、雷贝拉唑10毫克（或20毫克）、奥美拉唑20毫克、兰索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克、艾普拉唑5毫克。
铋 剂
    药理机制：铋剂是一种复合性铋盐，在酸性环境中与蛋白质螯合，从而构成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障；与黏液形成一种复合物，构成防止H+弥散的屏障；还可减少胃蛋白酶的排出和活性，促进前列腺素的分泌，对胃黏膜起保护作用。注意这个螯合作用需要在胃酸作用下才能完成。
    铋剂可通过包裹幽门螺杆菌菌体，干扰其代谢，发挥杀菌作用，可对幽门螺杆菌耐药菌株额外增加30%~40%的根除率。铋剂不耐药，短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大，所以除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除幽门螺杆菌，应尽可能应用铋剂四联方案。标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220毫克、胶体果胶铋200毫克，每天2次，于餐前半小时口服。
    常用药物：枸橼酸铋钾、胶体果胶铋。
    临床应用：适用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸。
    特别提醒：严重肾病患者及孕妇禁用。
    铋是重金属，铋剂作为胃黏膜保护剂连续使用不能超过2个月，否则会铋剂蓄积中毒。
幽门螺杆菌感染
应用质子泵抑制剂联合铋剂
    病例：患者为女性，38岁，因“纳差、餐后饱胀1个月”就诊。胃镜检查显示慢性浅表性胃炎伴糜烂。碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阳性。
    诊断：1.慢性胃炎；2.幽门螺杆菌感染。
    处方：雷贝拉唑钠肠溶片10毫克，每天2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220毫克，每天2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1克，每天2次，饭后口服；克拉霉素片0.5克，每天2次，饭后口服。共14天。
    评析：幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除幽门螺杆菌。
    铋剂可吸附、抑制、杀灭幽门螺杆菌；质子泵抑制剂抑制胃酸，可明显提高胃内抗生素活性，尤其酸相关明显的抗生素，如阿莫西林、克拉霉素等。因此，铋剂常与质子泵抑制剂联合，用来根除幽门螺杆菌，如标准四联疗法：质子泵抑制剂+两个抗生素+铋剂。因铋剂对幽门螺杆菌的作用与胃酸无关，因此，根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用，是合理的。
    随访：用药14天后患者纳差、餐后饱胀缓解。停药1个月后，碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阴性。
慢性胃炎
应用质子泵抑制剂联合铋剂
    病例：患者为男性，53岁，因“上腹痛、纳差1年，加重1周”就诊。胃镜检查显示浅表性胃炎。
    诊断：慢性浅表性胃炎。
    处方：奥美拉唑肠溶片20毫克，每天1次，早餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒110毫克，每天4次，前3次于三餐前半小时口服，第4次于晚餐后2小时口服。
    效果：服药1周，上腹痛、纳差稍减轻。
    评析：铋剂在酸性环境中产生保护胃黏膜的作用，质子泵抑制剂可减少胃内胃酸分泌，从而降低铋剂对胃黏膜的保护作用。质子泵抑制剂从理论上讲可以抑制胃酸分泌达到24小时，因此铋剂作为胃黏膜保护剂，与质子泵抑制剂合用，即使错开时间服药，也会明显降低其黏膜保护作用，是不合理的。
    慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以泛酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情酌情选用质子泵抑制剂，推荐常规剂量，每天给药1次，疗程为4周~6周。
    本例无应用质子泵抑制剂指征。
    建议：单用枸橼酸铋钾颗粒。
    随访：按上述建议调整用药方案后，患者上腹痛、纳差明显减轻，1周后上腹痛、纳差缓解。
    H2受体拮抗剂，可以抑制胃酸分泌达12小时，如口服雷尼替丁后12小时内能使五肽胃泌素引起的胃酸分泌减少30%，因此也不宜与铋剂合用。
    抗酸药，如铝碳酸镁片可中和胃酸，一般作用时间2小时左右，与铋剂可以合用，但需要错开时间服药。
小结
    根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用，是合理的。
    治疗慢性胃炎时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用，是不合理的。
 （河南中医药大学葛金华供稿）