□何孟霞 邱瑞文

案例一
    李某，女，69岁。患者口干多饮、多尿5年，手足怕冷2年，5年前无明显诱因出现口干多饮、夜尿频多症状。检测空腹血糖为9.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖为16.2毫摩尔/升，在某医院诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍加格列吡嗪治疗，血糖控制不佳，口干多饮症状时轻时重，近2年手足怕冷明显。
    刻诊：口干多饮，小便频多，夜尿尤甚，乏力腰酸，畏寒怕冷，目干耳鸣，纳食尚可，大便正常，舌质淡红胖大，苔白少津，脉沉细尺弱。
    中医诊断：消渴病，阴阳两虚证。
    治宜：阴阳双补。
    方药：金匮肾气方。制附片（先煎）15克，桂枝15克，生地黄15克，山茱萸15克，山药15克，泽泻9克，牡丹皮9克，茯苓20克，黄精15克，黄芪15克。共7剂，每天1剂，水煎取药液400毫升，早、晚分服。
    二诊：服药7天，上述症状好转，但仍怕冷乏力，舌胖大，苔薄白，脉沉细。原方制附子加至30克，加生晒参6克。共7剂。患者服药后口干多饮、多尿、怕冷症状明显缓解。
    笔者嘱咐患者继服金匮肾气水丸5克，每天2次。4周后随访，患者口干、怕冷、尿频症状消除，测空腹血糖为6.2毫摩尔/升，停药观察。
    按：《金匮要略》记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴日久，常见病入下焦，常有阴损及阳、肾阳虚衰之变化。肾阳不足，水液气化不利，导致口干多饮、尿频等症状。该患者为老年人，年老精气日衰，气血阴阳俱不足，阴精不足，口干多饮，目干耳鸣；肾阳亏虚，不能温煦蒸腾水液上达于肺导致气化不利，出现口渴不解、夜尿频多；畏寒怕冷，腰酸乏力，舌质淡红、胖大少津，苔薄白，脉沉细均为阴阳两虚之象。此为金匮肾气方证，治疗以金匮肾气方加味。方中附片、桂枝温补肾阳，化气行水为君药；生地黄、山茱萸、山药滋阴补肾，填精益髓，壮水之主；黄芪、黄精益气健脾，补精气，共为臣药，君臣相伍，阴阳相济，生化无穷；辅以茯苓健脾利湿；泽泻利水泄浊；牡丹皮清泻相火，使通补兼施，补而不滞为佐使药。方中重用附片、桂枝，突出治以扶阳为主，顺应人体阳主阴从之机，温通肾阳，化气行水，蒸腾津液，布散三焦，气机升降出入通达，消渴缓解。
案例二
    王某，女，52岁。患者间断口干、多饮、多尿、多食8年，下肢水肿半年，加重7天。患者8年前诊断为2型糖尿病，未按时用药治疗，不控制饮食，近半年间断出现下肢水肿。
    刻诊：神疲乏力，面色萎黄，体型偏胖，口干欲饮，饮水不多，怕冷，腰膝酸软，双下肢浮肿，纳呆寐安，小便尚调，大便秘结，舌质黯淡，边有瘀斑、齿印，苔白腻，脉沉细涩。检测空腹血糖为10.6毫摩尔/升，尿蛋白（++），尿蛋白定量2.3克/24小时。
    中医诊断：消渴肾病，脾肾两虚，水邪泛滥，夹湿夹瘀。
    治宜：健脾温肾，行气活血利水。
    方药：真武汤加味。熟附片9克（先煎），白术20克，茯苓30克，生姜15克，赤芍15克，当归10克，猪苓15克，丹参15克，枳壳15克，党参15克，玉米须30克，山药15克，益母草15克。共5剂，水煎服。西药降糖治疗同前。
    二诊：患者服药后下肢水肿明显减轻，仍乏力，怕冷，夜尿2次~3次，舌黯红胖大，苔薄白，脉沉细，阳虚仍较明显，增加附子用量至18克，再服用14剂，诸症缓解。
    按：糖尿病属于常见慢性病，发病机理十分复杂，在疾病不同阶段会表现出不同的病症特点，必须辨病和辨证相结合，分段分期论治，尤其重视辨证论治，结合经方方证论治，突出中医同病异治的辨治技巧。糖尿病、肾病多因消渴病迁延日久或治不得法，加之先天禀赋不足、后天饮食不节等多种病因而致脾胃虚损，运化失司，水湿潴留，精微下泄。肾虚则封藏失职，不能化气行水，则水湿内停。若病情持续发展，脾肾俱衰，各失其司，久则阳衰浊毒瘀阻，内生之湿浊痰瘀，胶结化毒，湿痰瘀毒，滞于肾络，肾络阻滞，诸症可见。故糖尿病、肾病为本虚标实之证，本虚责之脾肾，以肾为根本，标实为湿浊瘀血之毒。治疗以健脾温肾，行气活血利水为法。方选真武汤加味，方中熟附片辛热，补水中之火，温肾中之阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宜散，佐熟附片之助阳散水；茯苓淡渗，佐白术健脾利水；芍药既可敛阴和营，又可抑制熟附片刚烈之性。另加入活血利水之品，诸药合用共奏健脾温肾、活血利水之功。
     （作者供职于开封市中医院）