癌症病人为什么这么痛？
能治疗吗？
□谢广伦

著名香港影星吴孟达于2021年2月27日去世，享年68岁。作为“70后”，听到这个消息，我很伤悲；作为一名肿瘤医生，尤其是从事疼痛与姑息治疗的医生，我从媒体报道中发现一个严重问题：虽然吴孟达是在睡梦中去世的，走得很安详，但港媒报道他在去世的前几天，曾经遭受过严重的疼痛折磨，甚至每4小时打一次止痛药也没有特别好的效果。
    不仅仅是吴孟达，不久前去世的音乐人赵英俊，患的同样是肝癌，据报道，《送你一朵小红花》这首歌曲是他在用完止痛药后才顺利完成的。
    不仅仅是他们两个人，2019年曝光的“亚洲安乐死第一人”——台湾著名媒体主持人傅达仁，之所以花费巨资赴瑞士实施安乐死，就是因为胰腺癌引起的无法控制的疼痛，导致他生不如死，从而有了这一罕见之举。
    其实，许多患癌症去世的人，基本上都遭受过难以忍受的疼痛折磨。有人不禁会问：癌症病人为什么这么痛？能治疗吗？

其实，并不是癌症病人就会百分百产生疼痛。回顾性分析表明，早期的癌症病人，大约25%会产生疼痛；治疗期间的病人，50%左右会产生疼痛；但到了晚期，则可能80%以上的病人会产生疼痛，其中一半以上是中重度疼痛（就是影响吃饭、睡眠的疼痛，必须进行治疗）。也就是说，晚期癌症病人，有40%以上的概率会遭受难以忍受的疼痛，必须进行治疗！
    癌症病人产生疼痛，有以下几种原因：
    第一，肿瘤生长或转移侵犯了神经、骨骼或者内脏，刺激了相应的疼痛感受器。
    这种肿瘤生长和转移导致的疼痛占所有癌痛病人的70%~80%。
    如果肿瘤生长在身体疼痛感受器分布比较稀少的地方（比如脂肪内），那么即使肿瘤很大，病人也不会感到疼痛。但是，如果肿瘤刚好在神经或者大血管附近生长，或者肿瘤短期内生长迅速，使肿瘤周围的组织或器官压力过大，或者肿瘤放疗或化疗药物损伤相关神经等原因引起身体内神经受损或者组织缺血缺氧，就会产生剧烈疼痛，使病人难以忍受。比如，骨转移后肿瘤压迫神经引起疼痛，胰腺癌刺激腹腔神经丛引起剧烈腹痛，宫颈癌压迫周围血管和神经丛导致盆腔和下肢疼痛，肝癌比较大的时候刺激肝包膜导致肝区疼痛，乳腺癌锁骨上或者腋窝放疗损伤臂丛神经等引起剧烈疼痛。
    第二，肿瘤治疗也会导致疼痛。
    开胸术后的切口痛、化疗后的四肢末梢周围神经痛、放疗后瘢痕形成压迫神经或组织导致的放疗后神经痛等，都会让癌症病人难以忍受。这种肿瘤治疗导致的疼痛占15%~20%。
    第三，虽然肿瘤会导致疼痛，但肿瘤病人还有一部分疼痛是与肿瘤无关的。
    这种与肿瘤无关的疼痛占5%~8%。比如，肿瘤病人由于免疫力低下，容易合并带状疱疹及后遗神经痛；肿瘤病人有颈椎病、腰椎间盘突出等，也会引起疼痛。医生需要进行仔细鉴别。

许多人以为，癌症病人的疼痛就是由癌症引起的，只要把癌症治好了，就会不痛了，因此花费大量的金钱和时间去治疗肿瘤，而忽视了癌痛治疗。实际上，这种思想是非常错误的。只有把癌痛作为一种疾病，让专业医生针对疼痛的具体原因进行规范化治疗，才能让病人的疼痛得到最佳控制，让病人免受疼痛折磨，享受无痛生活。
    如何进行癌痛规范化治疗呢？
    首先，不得不提到三阶梯药物治疗。80%左右的癌症病人可以通过药物来缓解疼痛。临床上有两类常用的止痛药物，一类叫非阿片类药物（我们能在外面药店里买到的止痛药基本上都属于这一类，如芬必得、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、西乐葆等）。由于其作用效果有限，长时间应用对肝肾功能和胃肠道功能影响比较大，有天花板效应（增加剂量应用的话止痛效果不一定增加，不良反应反而增加），因此被推荐用于短时间控制轻中度疼痛。另一类叫阿片类药物（必须在医院里面才能开出来的止痛药，比如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴等）。这一类药物由于作用强度大，止痛效果好，长时间应用对肝肾功能影响小，没有天花板效应（一般增加剂量，止痛效果也会增加），因此被世界上多个指南推荐为癌痛治疗的一线用药。目前，有不同的阿片类药物和剂型可供有癌痛的病人选择。比如，能口服的病人，可以选择口服缓释制剂或口服速释制剂（美施康定、奥施康定、吗啡片等）；不能口服或者口服效果不好的，可以选择芬太尼贴剂或者静脉自控镇痛（镇痛泵）。
    由于导致癌痛的因素不能及时去除，因此癌症病人一般需要持续、按时、定点应用止痛药。如果我们能够在止痛的同时，积极控制肿瘤，肿瘤一旦缩小或者获得根治，神经或组织器官功能有效恢复，癌症病人的止痛药物完全可以大大减量或者不用。
    其次，可以应用的止痛方案就是微创镇痛治疗。规范化药物治疗，可以让80%以上的癌痛得到良好控制，但仍然有20%的癌症病人止痛效果并不理想（比如吴孟达，曾经每4小时打一次止痛药，疼痛仍然控制不佳），或者疼痛虽然能够控制，但对恶心、呕吐或便秘等不良反应忍受不了。在这种情况下，可以应用微创镇痛的方式进行解决，比如癌性腹痛患者，可以用腹腔神经丛毁损进行控制；对肋骨转移导致的胸痛，可以应用肋间神经毁损进行控制；对于椎体转移导致的腰背痛，可以做骨水泥；对大剂量阿片药物（比如一天超过200毫米吗啡）仍然控制不佳的疼痛，则可以通过鞘内镇痛进行处理。

需要注意的是，既往有观点认为，微创镇痛是在三阶梯药物治疗无效的情况下才建议应用。现在，越来越多的证据表明，如果有适应证的话，越早应用微创镇痛，病人疼痛控制越好，不良反应越少，而且由于生活质量更高，存活时间也更长。因此，如果癌症病人有微创镇痛的适应证，一定要尽早进行微创镇痛，才能更好受益！
    总之，虽然癌症病人的疼痛发生率很高，有相当一部分还是重度疼痛甚至是难治性疼痛，但是只要能够配合专业的癌痛治疗医生，让医生根据不同的疼痛原因选择合适的治疗方案，进行个体化精准治疗，可以说，95%以上的病人可以完全控制疼痛，从而免受疼痛折磨，生活质量更高，生存时间更长！