CTO前向技术的应用
□张彦周

   开通慢性完全闭塞病变（CTO），可使很多冠心病患者的生活质量、心功能及预后得到改善。
    逆向开通CTO，提高了手术成功率，但它只是一种手段，不能成为一种“时髦”。对有下列情况之一者慎用逆向开通技术：心力衰竭，心功能Ⅲ级/Ⅳ级，或术前血压偏低者；右冠状动脉、前降支或回旋支有两支闭塞或类似两支闭塞（有一支细小），另一支血管不能作为逆向途径使用；左主干闭塞等。如果有以上情况，逆向指引导管的放置或逆向造影可导致血压下降或（和）心功能恶化。侧支供血血管和侧支的痉挛或损伤可导致灾难性后果。另外，在导管室不能及时进行ACT（激活全血凝固时间）监测，或手术团队或术后管理者不能快速有效地处理并发症（血管穿孔、心包填塞）时，逆向操作尽量不用。CTO前向技术仍是基本的、常用的、相对安全的手段。
    尽管前向术式有多种名称，但是实际上导丝通过CTO无外乎“真-假-真”“真-真”或“假-真”几种方式，技术包括穿刺（穿钻）和滑行。穿刺成功的关键是穿刺部位“假”“真”组织紧贴，“假”“真”之间的腔隙形成（夹层或血肿）是穿刺失败的主要原因。进入夹层时，导丝弯曲度小于血管曲度及导丝头端指向血管外侧，提示导丝跟踪性差，故穿刺后要更换超滑导丝滑行，即应用穿刺滑行技术，应该是导丝操作的基本方法，尤其是对长段或（和）扭曲闭塞病变。应用Stingray球囊（CTO专用重入真腔球囊扩张导管），在专用导丝穿刺后更换导丝滑行，正是这个道理。
    在“假”“真”之间形成空隙之前，整个闭塞段内均适用穿刺滑行技术。导丝或逆向显影参照下的穿刺更具有目的性。如无明确指向的试穿，宜指向血管的心肌壁侧（即前降支的间隔支方向、回旋支的钝缘支方向、右冠状动脉的锐缘支方向）。传统平行导丝或see－saw技术（导丝互照技术，本质上也属于平行导丝技术），强调缠绕导丝穿刺，然后继续用穿刺导丝穿行，很容易造成“假-真-假”，影响成功率及效率。实际上，平行导丝或see－saw技术的主要作用是导丝参照。与平行导丝或see－saw技术相比，导丝参照下的穿刺滑行技术可明显提高效率及成功率。
    心力衰竭患者进行CTO开通往往受益较大。心功能Ⅳ级患者，宜合理应用药物治疗以改善心功能，择期进行PCI（经皮冠状动脉介入手术）。但是，一些患者经过充分合理的抗心力衰竭治疗，心功能不见好转甚至恶化，要果断进行PCI。术者要对患者的病情足够了解，对术中、术后可能出现的不良事件要做出清楚的预判，准备好各种急救措施。
    对于这些患者，我们常规预置IABP（主动脉内球囊反搏），使用正向CTO开通技术，尽量减少逆向造影或（和）双向造影，必要时应用肾上腺素来维持收缩压＞90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。如遇患者血压降低，要快速恢复血压。慢性闭塞血管以外小分支损伤（闭塞）或侧支循环功能丧失均可导致严重后果，术者在操作时要特别注意。心力衰竭患者对心包积液或心包压塞耐受性很差，一旦出现血管穿孔，医生应立即处理。
    患者尤其是高龄、瘦小患者，术后出现心功能恶化或血压不稳常规治疗效果差，很可能源于失血。对于术后血流动力学或心脏电活动不稳定患者，手术医生亲自临床观察很有必要。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）