心房颤动的预防和治疗
□郑海军  王中明

心房颤动，简称房颤，是常见的心律失常之一，通俗来讲就是心房跳动得不规律了，心房各部分的心肌各自为政，杂乱无章地自行收缩，每分钟可以快到350次~600次，毫无规律可言且胡乱向心室发出指令，进而影响整个心脏的正常跳动。

房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。阵发性房颤是发作后7天内自行终止或干预后终止的房颤。持续性房颤是持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤是持续时间超过1年的房颤。永久性房颤是医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如果重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。
    房颤有以下危害：
    卒中及血栓栓塞 房颤增加脑栓塞及体循环栓塞的风险，其中脑栓塞风险是非房颤患者的4倍~5倍，且将导致近20%致死率和近60%致残率。发生体循环栓塞的常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入治疗或外科手术干预。房颤引起的栓塞，95%的栓子来源于左心耳。
    心衰 心衰和房颤经常同时存在并互相促进，从而形成恶性循环。房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状；心衰是房颤的危险因素，严重的心衰也会增加房颤的心室率。
    心肌梗死 房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，其中既往有稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠脉介入治疗史的患者发生率更高。
    认知功能下降、痴呆 房颤增加认知功能下降、痴呆、血管性痴呆的风险，即使没有发生缺血性卒中，同样可以导致认知功能下降和海马体萎缩，考虑与长期心源性脑供血不足及极小血栓栓塞有关。对认知功能的影响主要表现在学习能力、记忆力和注意力几个方面。
    肾功能损伤 肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。

房颤的高危因素

高血压病 高血压病是房颤患者最重要的危险因素。如果不能较好地控制血压，高血压病患者发生房颤的风险将会显著增加。其机制可能与左心房压力增高，心房间质纤维化和炎性细胞浸润有关。高血压病同样可预测导管消融术后的复发风险，但目前还没有足够的证据证明积极控制血压能够提高消融成功率。
    糖尿病 糖尿病是与房颤经常共存的疾病，它可以使心房间质纤维化，传导缓慢，促使心房重构。研究表明，二甲双胍似乎可降低糖尿病患者发生房颤及卒中的概率。
    肥胖 肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消融术后复发的危险因素。体重指数每增加1，房颤发生率增加3%~7%，导管消融术后的复发率增加3.1%。
    睡眠呼吸暂停 房颤患者中合并睡眠呼吸暂停的比例高达32%~39%。流行病学调查研究结果显示：房颤的发病和进展与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关。睡眠呼吸暂停患者更易发生房颤的机制可能包括低氧血症、自主神经功能紊乱、高碳酸血症等。
    与普通房颤患者相比，合并睡眠呼吸暂停的患者具有更多的肺静脉外触发灶，其导管消融术后复发率也更高。对合并睡眠呼吸暂停的房颤患者，应进行相应筛查。对于有治疗指征的患者，提倡使用睡眠呼吸机，给予正压通气。
    酒精 酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件以及导管消融术后复发的危险因素。饮酒越频繁，相应危险度越高。酒精毒性作用可导致心肌纤维化，进而形成左心房瘢痕和肺静脉外触发灶。
    导管消融术后的患者，如果能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加单次或多次消融成功率。因此，限制饮酒应是房颤患者管理的重要组成部分。
    运动 运动量过少及过多均会增加房颤发作的风险，其机制可能与炎症反应、纤维化等相关。以静坐为主的生活方式使房颤发生率增加5倍，在此类患者中增加活动强度可降低其风险。而长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍。此类患者通常以阵发性房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变。因此，提倡适量运动，可能对防治房颤有益。

房颤的治疗

房颤是临床上常见的心律失常之一。随着人口老龄化及人们生活方式的改变，房颤发病率及患病率逐年升高。欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布的《2020年ESC房颤诊断与管理指南》汇总了近年来重要的房颤相关循证证据。
    《2020年ESC房颤诊断与管理指南》以更为凝练的、结构化的、可操作性强的ABC房颤管理路径为核心指导，提出了“CC TO ABC”房颤诊疗管理方案（在确诊房颤、对房颤患者进行结构化个体评估的基础上，进行卒中预防、优化症状控制和合并症及危险因素管理三位一体的房颤综合管理）。
    确诊房颤：在临床上，房颤诊断需要整张十二导联心电图（10秒）记录到房颤，或单导联心电图记录≥30秒的房颤。
    房颤评估：该指南提出了“4S”评估策略，即对卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和房颤基质进行个体化评估，全面掌握房颤特征，帮助制定治疗决策，有助于房颤患者的优化管理。
ABC管理路径—A
通过抗凝治疗预防卒中
    在抗凝治疗适应证方面，着重强调除血栓栓塞低危患者外均需要接受抗凝治疗。在抗凝药物选择方面，推荐新型口服抗凝药物为首选药物。
    对于接受维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若INR（国际标准化比值）达标情况不佳，推荐更换为新型口服抗凝药物。
    同时，栓塞风险与出血风险需要动态评估，从而及时调整抗凝策略。
    对于初始评估卒中风险为低危的患者，4个月~6个月后可能增加1个以上卒中危险因素，应在此时重新进行评估。对于出血风险高危的患者，需要积极控制可改善的出血危险因素，同时进行更频繁的临床检测和随访。若患者无抗凝禁忌证，不能仅凭出血风险制定抗凝决策。
ABC管理路径—B
控制房颤症状，包括
室率控制及节律控制
    在长期节律控制方面，出于安全性的考虑，在开具处方药胺碘酮之前，可以先考虑其他抗心律失常药物。
    导管消融是房颤节律控制的重要非药物治疗手段，在消融适应证方面，对药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者给予Ⅰ类推荐。对于持续性房颤患者，应充分评估患者是否合并消融复发的危险因素，作为接受导管消融治疗的重要参考依据。
    对于房颤合并心衰患者：1.高度怀疑心动过速心肌病，无论是否有相关症状，推荐进行导管消融，以逆转左心室功能障碍；2.房颤合并射血分数降低心衰，可考虑进行房颤射频消融，以提高患者的生存率并降低心衰住院率。
ABC房颤管理路径—C
伴随疾病及心血管
危险因素管理
    越来越多的研究证据表明，不良生活方式和心血管伴随疾病与房颤发病率升高密切相关，而改善生活方式、控制危险因素可能降低房颤复发率、减少房颤负荷。
    应将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤治疗的重要组成之一。在生活方式干预上，推荐房颤患者减重、避免过量饮酒和进行中等强度活动；在心血管危险因素方面，推荐房颤合并高血压病患者积极控制血压。
    同时，该指南提出，对于接受导管消融的房颤患者，识别与控制围术期安全性影响因素以及术后复发危险因素同样重要，综合管理的理念应贯穿房颤治疗始终。

（作者供职于焦作市人民医院）