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中医治疗2型糖尿病及其并发症 |
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中医治疗2型糖尿病及其并发症
□庞国明 患者为男性，56岁，4年前于当地医院体检时查空腹血糖为6.7毫摩尔/升，未予治疗，血糖逐渐升高，近日自测空腹血糖为10.15毫摩尔/升，诊断为糖尿病。
诊见：面色萎黄，多尿，双下肢及眼睑浮肿，夜尿3次，伴有泡沫，偶有口干、耳鸣，时有自汗、盗汗，双手麻木，右手为重，腰部时有酸沉不适，舌质淡暗，苔薄白，舌体胖，脉沉细。嘱咐患者抽血查胰岛功能等。
检查：胰岛功能检查结果显示，空腹及餐后1小时、2小时、3小时血糖分别为10.68毫摩尔/升、15.9毫摩尔/升、16.4、12.68毫摩尔/升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时胰岛素分别为14.8微国际单位/毫升、24微国际单位/毫升、43微国际单位/毫升、26.5微国际单位/毫升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时胰高血糖素分别为89.4皮克/毫升、121.7皮克/毫升、102.2皮克/毫升、100.2皮克/毫升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时C-肽分别为2.49纳克/毫升、3.6纳克/毫升、5.44纳克/毫升、4.94纳克/毫升；糖化血红蛋白为9.0%。
诊断：2型糖尿病。
辨证：脾肾气虚，湿瘀互结证。
治则：健脾固肾、化湿活瘀、降浊调糖。
方药：四君子汤和参芪地黄汤加减。太子参30克，生黄芪50克，茯苓30克，猪苓30克，生地黄30克，生山药30克，炒苍术20克，炒白术20克，山茱萸30克，泽泻30克，丹皮10克，丹参50克，薏苡仁30克，仙鹤草60克，炒枳壳10克。每天1剂，水煎，早晚温服。糖尿康片8片、黄连降糖片5片、十一味益肾降糖片5片，每天3次，口服。
二诊：空腹血糖为6.2毫摩尔/升~8.4毫摩尔/升，餐后2小时血糖为8毫摩尔/升~9.1毫摩尔/升；停药3天复查胰岛功能，检查结果显示：空腹及餐后1小时、2小时、3小时血糖分别为6.73毫摩尔/升、12.8毫摩尔/升、11.7毫摩尔/升、9.87毫摩尔/升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时胰岛素分别为8.7微国际单位/毫升、37微国际单位/毫升、43.2微国际单位/毫升、29.9微国际单位/毫升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时胰高血糖素分别为112.2皮克/毫升、98.5皮克/毫升、96.1皮克/毫升、106.8皮克/毫升；空腹及餐后1小时、2小时、3小时C-肽分别为1.84纳克/毫升、3.92纳克/毫升、5.3纳克/毫升、5.15纳克/毫升；糖化血红蛋白为5.0%。夜尿1次~2次/天，泡沫消失；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。参考近期血糖控制情况，减少成药服用量，调整方案为糖尿康片5片、黄连降糖片5片，每天3次，口服。
医案分析
《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动。天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”患者年过半百，脏腑亏损。脾虚，脾失健运，失于濡养，故面色萎黄；肾气为肾精化生之气，对各脏腑、组织器官具有温煦和推动作用，肾气不足，机能活动减弱，肾气不固则夜尿频；肾气、肾阳虚衰，蒸化失司，水湿内蕴，日久可影响脾气、脾阳的运化，导致双下肢及眼睑浮肿。
《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”肾精及肾气虚衰，则髓海失养，耳鸣；脾肾两虚，则固摄失司，故患者自汗、盗汗；病程日久，水湿、瘀血内阻，则双手麻木；“腰为肾之府”，肾气不足则腰膝酸软；舌质暗、舌体胖有齿痕亦是脾肾气虚，湿瘀互阻的表现。患者用药4个月，停药7天复查胰岛功能，空腹及餐后1小时、2小时、3小时血糖较之前都有明显下降，可见纯中药降糖确有疗效；餐后1小时、2小时、3小时胰岛素较之前明显增高；餐后1小时、2小时胰高血糖素较之前减少，糖化血红蛋白恢复正常，提示胰岛功能较前改善。
用法要旨
方证对应，以法统方。笔者根据多年临床经验认识到糖尿病病机复杂，不同阶段临床表现各异，因此必须抓住其病机的动态演变规律，施以相应的治法。在应用经方治疗糖尿病的过程中，主要是参照方证对应及紧扣病机，以法统方的原则，由于方合病机，故常可获桴鼓之效。
脾肾双亏者，重在固肾以健脾。窦材的《扁鹊心书》中指出：“消渴虽有上中下之分，总由于损耗津液所致，盖肾为津液之源，脾为津液之本，本源亏而消渴之证从此致矣。”《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”笔者在多年临床实践中体会到2型糖尿病脾肾双亏者多由先天之本、后天之本源亏损所致，肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾气、肾阳虚衰，蒸化失司，可影响脾气、脾阳的运化，导致水湿内蕴；而脾气、脾阳失运，水湿内生，经久不愈，可发展至肾水泛滥，最终导致脾肾两虚。
识病明证，指导用药。2型糖尿病中医辨证属脾肾气虚兼瘀，治宜“健脾固肾，化湿活瘀，降浊调糖”，以四君子汤合和参芪地黄汤加减。方中以太子参、丹参为君药，太子参补益脾肺之气，脾气恢复则水湿得以布散，丹参清热凉血活血，一味丹参，功同四物，血液得以畅通不至于停滞；臣以生地黄清热凉血活血，山茱萸补益肝肾，山药补益脾肾之气，为平补三焦之良药，泽泻利湿以泄肾浊，茯苓、猪苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊；佐以丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩，炒白术以燥湿健脾，薏苡仁以健脾渗湿，用大剂量仙鹤草以敛阴止汗；使以少量枳壳、以加强全方升动之功效。
针对血糖和辨证灵活选用调糖成药如糖尿康片、黄连降糖片以及改善尿蛋白的十一味益肾降糖片联合应用，临证根据血糖及症状改善情况调整剂量，效果显著。
（作者供职于开封市中医院）
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