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如何诊疗小儿肠道病毒感染 |
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□李长青
概 述
肠道病毒包括埃可病毒、柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等。自脊髓灰质炎减毒活疫苗广泛应用后，脊髓灰质炎的发病率明显下降，而其他两种肠道病毒感染相对地增多而引起注意。该两种病毒感染流行临床可引起脑膜脑炎、脑脊髓炎、心肌—心包炎、呼吸道感染、肌炎、腹泻等全身各系统、各脏器的损害。
病 因
肠道病毒均属微小核糖核酸（RNA）型病毒，直径20纳米~30纳米呈球形，居于人类肠道内，对一般理化因素的抵抗力强。
临床表现
肠道病毒感染时，临床表现极为多样化，病情轻重差异悬殊，同型病毒有不同临床表现，不同型病毒可有相似症状，故单从临床表现难以判定型别。常为多种表现同时存在。
神经系统感染：一般认为埃可病毒、柯萨奇病毒可引起脑炎及无菌性脑膜炎综合征。一般发病急，均有发热，轻重不等，以轻型为多。轻者可无脑膜脑炎的临床表现及体征，脑脊液检查异常才被发现。常见症状和体征有恶心、呕吐、头痛、脑膜刺激症状等。同时伴有咽痛、腹痛、腹泻等非特异性表现。脑脊液所见与其他病毒引起的脑膜脑炎相似，细胞数轻度增高，分类早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。脑脊液中糖含量和氯化物正常，蛋白轻度增高。
瘫痪疾病：与脊髓灰质炎相比，该两种病毒引起瘫痪的发生率低，症状轻，恢复快，预后好。
心脏疾病：可引起心肌—心包炎，侵犯心内膜者少。新生儿患病可为胎内感染，病情重，预后差，可发生猝死或慢性充血性心力衰竭。心肌—心包炎的轻重程度悬殊，轻者仅有心电图改变，重者出现面色苍白、发绀、咳嗽、呼吸困难，心率增快，各种心律异常，心脏扩大，心音低钝，可闻及杂音（心尖部收缩期），肺部啰音，肝脏增大。临床根据心电摩擦音，卧位透视心腰部增宽，B超心包腔有积液而诊断为心包炎。部分病例可发展为慢性心肌炎、心肌病、缩窄性心包炎和心内膜弹力纤维增生症。心肌缺血和梗死是导致猝死的主要原因。
呼吸道感染：埃可病毒及柯萨奇病毒的许多型可引起上呼吸道感染，少数引起下呼吸道感染。由于型别不同，同一患儿可多次发生。突然出现发热、咽痛、头痛、腹痛，咽部初起充血，继而出现灰白色疱疹，疱疹破溃，形成黄色溃疡。可见于扁桃体前弓，软腭，悬雍垂及扁桃体上，但不出现于齿龈及颊黏膜处。4天~6天可自愈，少数为2周左右。
发疹性疾病：皮疹出现于其他部位感染时，仅为一种表现。皮疹的形态、数量和分布变化多。可为斑疹、斑丘疹、水疱疹、荨麻疹、偶见瘀点。部位不定。口腔黏膜也可见到，可形成溃疡。一般2天~4天消退，不留痕迹。有一种手足口病，主要由柯萨奇病毒A16、A5、A10引起。多见于4岁以内年幼儿。其特点为口腔内见小疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬腭处，偶见于软腭、牙龈、扁桃体、四肢，尤以手足部可见斑丘疹或疱疹，偶见腿、臂和躯干，数量多少不定，病程短，可伴发热，以低热为多。
腹泻：可见于四季，尤以夏季、秋季为多。多见于婴幼儿，为婴幼儿腹泻的常见病因。大便多为黄色或黄绿色稀便，可带黏液，偶见少量血液。每天5次~6次甚至10余次，出现脱水者少，多在1天~2天恢复。
其他疾病：可见流行性胸痛或肌痛，以胸痛为主者以胸、腹及膈肌附着点处明显，尚有四肢肌肉酸痛，全身肌痛。疼痛程度不等，轻者有紧压样及胀痛，重者似刀割、针刺。胸腹痛时咳嗽及深呼吸时加剧，腹部可有压痛，甚至腹肌痉挛及强直。尚有发热、咽痛、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻等表现。流行性急性结膜炎，由新发现的肠道病毒70型引起。主要表现为眼结膜红、肿、痛，流泪伴脓性分泌物，病程1周~2周。肠道病毒感染的表现是多方面的，几乎涉及各个系统。
检 查
1.血常规检查白细胞计数多在正常范围，分类亦无明显变化。
2.脑脊液检查脑膜炎、脑炎患者的脑脊液可呈非化脓性炎症改变。压力轻度增高，白细胞计数轻度增多，多为（100~300）×109/升，很少超过500×109/升，初期以多核细胞为主，2天后淋巴细胞占90%左右。脑脊液的糖含量和氯化物无变化，蛋白轻度增加。
3.病毒分离用组织培养和动物接种分离病毒。如能从患儿血液、脑脊液、心包液、疱疹液及组织中分离到病毒则可作为确诊依据。如从粪便及呼吸道分泌物中分离出病毒则需结合血清学检查加以判断，因咽部和肠道有健康带毒者。
4.血清学检查特异性高的抗体为中和抗体，患病后2周开始升高，3周时达高峰，可维持3年~6年，故不能用于早期诊断。近年来已建立了检测特异性IgM（免疫球蛋白M）抗体的方法。
5.分子生物学检查用RT-PCR（逆转录PCR）方法扩增临床标本（如咽拭子、血液、脑脊液）中的少量病毒核酸，可达到病原学早期诊断的目的。该方法敏感性、特异性高，可快速诊断。
6.其他辅助检查根据临床需要选择X线、B超、心电图等辅助检查。
医者在诊断婴幼儿感染性疾病时要想到该病的可能。同时结合流行病史，结合实验室检查确诊。但健康人可带有该病毒，不能从咽拭子或粪便中分离出病毒就作为最后诊断的依据。抗原—抗体测定有诊断价值，但因分型过多，无法测定所有的类型。
治疗
对症处理：临床治疗以对症处理为主。如急性期宜加强护理，注意休息，保持适当进食和水分；吐泻者要纠正脱水、酸中毒；有颅压高时用20%甘露醇；惊厥和严重肌痛者给予镇静止痛药；急性心肌炎伴心力衰竭应快速洋地黄化，及时供氧，积极抢救；轻瘫时注意肢体温度，保持功能位，予以相应理疗、针灸；对体弱者，婴幼儿危重者，支持疗法不应忽视；应预防继发感染。
抗病毒治疗：重症者可考虑使用干扰素，利巴韦林等核苷类抗病毒药物。免疫球蛋白中存在多种肠道病毒的中和抗体。高危患儿（母亲分娩前1周内有疑似肠道病毒感染者，新生儿室内有肠道病毒感染者）出生后肌肉注射血丙种球蛋白250毫克，可减少发病及减轻病情。也可静脉应用人血丙种球蛋白，3天~5天，早期可阻止肠道病毒在患儿体内复制，且可刺激机体产生相应抗体；应用流行期、恢复期患者血清制备的免疫球蛋白也有治疗效果。
未明确病原体前，可酌情使用抗生素。
预 后
该病与病变部位、病毒毒力、患儿年龄及有无并发症有关，暴发性全身感染患儿预后差，病死率高。
（作者供职于新郑市人民医院）
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