临床路径是
单病种质量管理的重要途径
河南能源焦煤中央医院  马好斌

单病种质量管理的现状

   早在1992年，卫生部（现为国家卫生健康委员会）就已颁布了《病种质量控制标准》，促进病种质量管理在全国各级医院的推广应用，对提高医疗质量起到了积极作用。
    2004年，卫生部下发文件，将天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海确定为按病种收费的试点省（市），并在河南确定了单病种最高限价试点。
    实行单病种质量管理是大势所趋。许多医院把单病种医疗费用作为质控标准内容。目前，很多城市和地区都实行了单病种限价管理。北京、广东、河北、河南等地都实行了单病种限价收费，北京每季度向社会公示6个手术病种费用。深圳目前对小儿肺炎、肺炎、阑尾炎、正常分娩、剖宫产5个病种的住院费用进行公布，不少医院也已开始对这5个病种实施单病种质量管理，个别医院还公开承诺对某些病种定额包干收费。
    虽然政府大力推动，但我国临床路径的实施仍面临诸多挑战。
    一是医院临床路径实施程度不高。我国约有94%的公立医院已实施临床路径，但常见疾病临床路径的实施率多在35.3%~64.7%。
    二是医务人员对临床路径缺乏足够的认可度，对临床路径实施的可操作性和实施意义存有较大疑惑。部分医务人员认为，临床路径的推广是行政部门的要求，并非临床工作实际需要。在不同地区和不同等级的公立医院，临床医务人员的认知评价也存在一定差异。
    三是政策和管理的激励机制尚不完善。我国医疗服务主要是按项目付费，医院和医务人员缺乏控制医疗费用、实施临床路径的动力。在一些经济欠发达地区，医疗保险单病种报销限额基于既往实际费用测算，导致医疗保险报销限额低于按临床路径诊疗的费用，严重影响患者进入临床路径的意愿。此外，我国公立医院对临床路径实施激励措施者不足80%，影响了医务人员实施临床路径的积极性。
    四是缺乏良好的信息化平台。临床路径的实施和质量监控必须依托良好的信息化平台，而一些医院的信息化程度还不足以支持临床路径的推行。
    五是缺乏相关研究。我国缺乏临床路径的制定、评价、影响因素等研究，也影响到临床路径的推广。

单病种质量管理的意义

   一、实施单病种质量管理，可根据病种明确基本诊断检查、用药和诊疗原则，以控制单病种成本。单一病种从患者确诊入院，经检查、治疗，到治愈出院，限定了最高医疗费用，最大限度减少了不合理消耗，有利于医疗费用合理性，减轻社会、患者医疗负担。
    二、实施单病种质量管理，并不断提高其管理水平，有利于将医疗技术质量、服务质量和质量成本等全部包含在医疗质量管理范围之内，以克服传统的医疗质量管理方法仅限于生物医学技术质量的局限性，特别是能够将医疗费用控制包含在病种医疗质量特性之中。
    三、单病种质量管理也是医院分级管理与评审中评价医疗质量的一项重要内容。传统对于出院病例进行评价的质量评价指标，在医疗质量和效率评价方面仍然有效，但会随着其为之服务的对象——患者构成不同而变化。因此，直接用平均指标衡量医疗质量和效率，而不考虑病种构成的不同，评价就缺乏可比性。
    四、实施单病种质量管理，通过制定、推行规范化的病种诊疗方案，以规范方案为依据进行质量监控，可实现对疾病诊疗过程的质量控制。制定科学的单病种质量控制标准，是加强医疗质量标准化管理、确保医疗质量和医疗安全措施之一，符合现代医院医疗质量管理模式。此外，单病种质量标准可动态调整，确保医疗质量的持续改进。
    五、实施单病种质量管理，有利于进行医疗质量评价。单病种质量管理是科室质量管理的重要单元，主要病种的医疗质量可代表医院的医疗质量水平。
    六、单病种质量管理指标既有较好的代表性，又有可靠性。实施单病种质量管理能够比较确切地反映医疗质量的实际情况和问题，克服或减少医疗统计评价的局限性和不确定性，有利于进行临床医疗质量反馈控制。
    七、对单病种费用的控制，也是医保的要求。医保部门采用多种形式相结合的付费方式，按病种付费也是其中的一种方式，这就要求医院对单病种费用进行合理控制，保证病种平均医疗费用不能超过医保部门规定的标准。

单病种质量管理的经验和做法

   为了缓解老百姓“看病难、看病贵”现象，有效管理医疗资源，限制医疗费用增长，促进患者满意度上升，自2018年1月1日起，河南能源焦煤中央医院开始对329种单病种及44种“日间手术”“日间治疗”实施单病种质量管理。
    一是成立单病种质量管理领导小组，由院长任组长，业务院长任副组长，成员由医务处、护理部、药学部、信息科、病案科、医保办及临床医技科室负责人组成，主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考核奖惩。
    二是单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗、护理人员。
    三是明确单病种诊疗的操作规程，使其规范化、标准化，避免“过度开药”“过度检查”现象的发生。规定每一个医疗步骤及必要的检查、检验项目，减少医疗资源的浪费，减轻患者的经济负担。
    四是坚持一切以患者为中心，要求医生在收治符合临床路径的患者时，要与患者进行充分沟通，便于患者知情并做出选择。
    五是通过单病种限价工作，规范诊疗护理常规，增强医务人员的责任感，实现医患双方权利和义务的统一，进一步防止医疗纠纷的发生。以白内障手术为例，河南能源焦煤中央医院已累计完成1355例单病种结算，为每位患者平均节省支出800元，总计108万余元。
    六是实施单病种质量管理的科室建立登记本，详细记录每位患者的临床路径，便于根据病种综合分析统计资料。
    七是实行抗菌药物分级管理，将疗效较好、副作用小、价格低廉的药物列为一线药物；将毒副作用较大或价格昂贵的抗菌药物列为二线药物，须经主治医师以上批准方可使用；将毒副作用大或需保留的药物列为三线药物，须经副主任医师以上人员同意方可使用。
    八是医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称进阶、评优选先、绩效考核等挂钩。每月完成率不低于科室当月出院人数的20%，每降低1%，扣减科室绩效工资500元，以此类推；每增幅1%，奖励绩效工资500元，以此类推。

临床路径的实践与应用

   一、临床路径的制定
    单病种质量管理离不开临床路径的实施。单病种质量管理内容宽泛，方式多样，临床路径涵盖了单病种质量管理的方方面面，是较为全面、真正意义上的单病种质量管理。
    单病种质量管理在控制成本、降低费用的同时，保证质量和安全是最重要的环节。正确选定病种及质量标准是开展单病种质量管理工作的前提，而科学编制临床路径是开展单病种质量管理的关键。医院应对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性评估。
    二、制定标准化医嘱
    所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化医嘱应与临床路径的内容相对应，并使之相对全面化、程序化，相对固定，方便明确临床路径的进行。
    三、设定套装检验单
    临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此，在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑，即套装化管理，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。
    四、开展各部门的教育宣传
    临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前，医院应举办各部门联席会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。
    此外，医院还要向社会、患者和家属说明开展这一现代化服务的目的和相关内容。