食管癌的诊断与介入治疗
□路慧彬 韩新巍

   食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的22%。全世界每年约有22万人死于食管癌。我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者人数仅次于胃癌，居第二位。患者发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来，40岁以下发病者有增长趋势。
病因
    一、饮食习惯与食管慢性刺激
    长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物。食物过硬且咀嚼不细等与食管癌的发生也有一定关系。
    二、致癌物质
    1.亚硝胺类化合物。亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南省林州市的居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝胺。实践证明，食用酸菜量与食管癌发病率成正比。
    2.真菌和病毒。国内有人用发霉食物长期喂养老鼠而诱发食管癌。
    HPV（人乳头瘤病毒）和EB（人类疱疹病毒）与食管癌的发生也有一定关系，但需进一步进行研究。
    三、遗传因素
    人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者家庭的屡见不鲜。
    四、营养因素和微量元素
    膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管黏膜增生等，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌的发生有关。
    五、基因因素
    食管癌的发生与癌基因的表达和扩增、抑癌基因的丢失有一定相关性。
临床症状与体征
    一、早期症状
    在食管癌早期，可能因局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛，症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，时轻时重，可有无症状的间歇期，持续时间可达1年~2年，甚至更长。主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞感或轻度梗阻感。下段癌还可引起剑突下或上腹部不适、呃逆、嗳气等。
    二、晚期症状
    1.进行性吞咽困难。这是食管癌的典型症状，开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻，但总趋势呈持续性存在，进行性加重。如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上。
    2.反流。食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，患者可以表现为频繁吐黏液，可混有食物、血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。
    3.疼痛。胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎、纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起。下段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。
    4.其他。肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉可造成致死性大出血；压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯隔神经可致呃逆，压迫气管或支气管可致气急、干咳等；位于食管上段，并发食管—管或食管—支气管瘘时，吞咽食物时常可产生呛咳或呼吸困难。
    三、体征
    早期体征不明显。晚期，因进食困难，营养状况日趋恶化，患者可出现消瘦、贫血、营养不良、失水和恶病质。当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。
辅助检查
    一、消化道造影检查及食管拉网细胞学检查
    上消化道造影检查是临床上最常用的方法。典型的造影片可以单独作为临床诊断中晚期食管癌的方法，但对于肿瘤的外侵程度及淋巴结转移情况无法做出准确判定。20世纪60年代，沈琼教授发明了收集食管脱落细胞的工具及食管拉网法，为普查和早期诊断食管癌开辟了一条重要途径。
    二、内镜检查
    对于进展期肿瘤及部分早期肿瘤，通过内镜检查及组织活检、刷检等手段可以获得细胞学及酶学的诊断。因此，内镜检查已成为主要的食管癌普查手段。但在内镜下仅仅依靠肉眼来判别有无早期肿瘤，尤其是原位癌存在一定困难。为了定性诊断，人们将各种技术与内镜相结合，产生了色素内镜、内镜超声等技术。
    三、CT、MRI检查
    CT检查可以显示中晚期食管癌与邻近纵隔器官结构的关系，了解淋巴结以及其他脏器内有无转移，增强扫描还有助于判断肿瘤对血管等器官有无侵犯及侵犯程度。然而，CT检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏特异性。
    MRI（磁共振成像）在食管癌诊断方面的价值与CT相似。但近年来有人设计将内镜与MRI相结合用于腔内疾病的诊断，这种核磁内镜在食管癌诊断及分期上有一定价值，随着技术的发展其应用价值会不断提高。
治疗
    目前食管癌的治疗主要包括：手术治疗、放疗、化疗和介入治疗。
    手术治疗是早期食管癌的最佳选择方案，早期切除可达到根治效果。但食管癌早期症状不典型，检出率低。高龄患者、重要脏器病变不能耐受手术者、局部病变难以切除者和发生远处转移者不适合手术治疗。放疗是上段食管癌的首选治疗方法，而放疗后食管狭窄是其主要而常见的并发症。食管癌静脉化疗效果差，副作用大。食管癌的介入治疗包括食管支架植入治疗和局部灌注化疗。
    食管支架植入术的目的是封堵瘘口、扩张狭窄、恢复食管管腔的通畅，减轻吞咽困难症状，提高患者生活质量。但食管支架植入术只是一种姑息治疗手段，并不能阻止肿瘤的生长，因此还要根据患者全身状况及分期选择放疗、化疗等综合治疗。
    选择性食管动脉灌注化疗是将化疗药物直接注入肿瘤供血动脉，肿瘤血管内药物浓度远高于静脉化疗时的药物浓度。与静脉化疗相比，具有明显优势。动脉直接给药可减少抗癌药与血浆蛋白的结合，增加有效的游离药物的浓度；动脉局部给药减少了肝脏对抗癌药的分解清除作用。因此，选择性动脉化疗治疗效果好，副作用小，患者易于耐受，能改善晚期食管癌患者的生活质量，延长患者生存期。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）