□高金松 宋学勤

   睡眠障碍包括失眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、快速眼动睡眠期行为障碍、睡行症、不宁腿综合征与周期性肢体运动障碍等，其中最常见的形式为失眠障碍。《2015年中国睡眠指数报告》显示，我国约有31.2%的人存在严重的睡眠问题。睡眠障碍不仅会影响的工作、学习等日常生活，还会增加焦虑障碍、抑郁障碍、痴呆、糖尿病、心血管病等躯体及心理疾病的患病风险。

失眠障碍失眠障碍的定义
    失眠障碍是指尽管有适宜的睡眠机会和环境，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并引起相关的日间功能损害的一种主观体验，可单独诊断，也可与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病。失眠障碍的患病率为10%~20%，其可能的危险因素包括高龄、女性和失眠障碍家族史等。失眠障碍不仅会降低患者生活质量，影响个人的工作、事业发展，还会引发一系列躯体和精神疾病，已发展成为迫切需要解决的心身健康问题。
失眠障碍的特征
    主要有睡眠起始障碍、睡眠维持障碍等夜间症状以及疲劳、心烦、情绪差等日间症状，具体如下：
    1.睡眠起始障碍。表现为入睡困难。
    2.睡眠维持障碍。表现为易惊醒、醒后再入睡困难、早醒。
    3.睡眠起始和维持障碍同时存在。表现为睡眠质量差、不解乏。
    4.日间症状。表现为疲乏无力、精力减退、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。日间活动的不足也会反过来影响睡眠，导致失眠的严重化和慢性化。
失眠障碍的诊断要点
    1.存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状。
    2.日间疲劳、嗜睡，社会功能受损。
    3.上述症状每周至少出现3次，持续至少3个月。如果病程小于3个月可称为短期失眠障碍。
    另外，通过睡眠日记、失眠严重指数量表、匹兹堡睡眠质量指数、多导睡眠图、体动记录检查等评估方法也有助于确诊。
失眠障碍的治疗
    认知行为疗法：
    主要目的是针对纠正有关失眠的不良行为和信念，是一线治疗方案。主要包括睡眠限制、刺激控制、认知疗法、放松训练治疗和睡眠卫生5个部分。认知行为疗法一般以6周~8周为一个周期，疗效可延续6个~12个月。
    药物治疗：
    用药的总体原则：以病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育为基础；个体化、按需、间断、足量给药；连续用药一般不超过4周。
    苯二氮䓬类药物：主要通过非选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体结合而发挥作用，主要包括地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等。
    优点：可缩短入睡潜伏期、提高睡眠效率。
    缺点：会改变睡眠结构，导致慢波睡眠和快速动眼期睡眠比例下降；长期或高剂量服用可能会产生戒断现象、反跳性失眠、耐受、依赖等不良反应。

   非苯二氮䓬类药物：主要通过选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体复合物特异性结合发挥改善睡眠作用，常用的有唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。65岁以上、肝功能受损的患者，这类药物需减半服用。
    唑吡坦：短效，半衰期约2.5小时。适用于入睡困难者。睡前5毫克~10毫克口服。常见副反应有头晕、头痛、健忘等。
    佐匹克隆：短效，半衰期约5小时。适用于入睡困难、睡眠维持困难，睡前3.75毫克~7.5毫克口服，常见副反应包括撤药症状、宿醉、口苦、头晕、头痛、恶心等。
    右佐匹克隆：中效，半衰期约6小时。适于入睡困难、睡眠维持困难和（或）早醒的患者，睡前2毫克~3毫克口服。常见副作用包括口苦、头晕、头痛、胃部不适等。
    扎莱普隆：短效，半衰期约1小时。适于入睡困难的短期治疗。睡前5毫克~20毫克口服，常见副反应有镇静、眩晕，与剂量相关的记忆障碍等。
    具有镇静作用的抗抑郁药：
    目前多数药物未获得治疗失眠的适应证，但临床上常用于失眠合并有焦虑、抑郁情绪的患者，可根据患者的个体化病情酌情使用。
    曲唑酮：属于5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂，半衰期6小时~8小时，低剂量曲唑酮可有效阻断5-HT2A受体、α1受体和H1受体，达不到对5-HT2C受体的有效阻断作用。通过拟5-HT受体能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加NREM（睡眠期）3期睡眠。改善睡眠的强度优于艾司唑仑，且无成瘾性。推荐剂量：25毫克~100毫克睡前口服。常见副作用有晨起困倦、头晕、疲乏、视物模糊、口干、便秘等。
    米氮平：属于去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，半衰期20小时~30小时。低剂量米氮平比高剂量米氮平的镇静作用更明显。通过阻断5-HT2A受体、组胺H1受体改善睡眠。推荐剂量：7.5毫克~30毫克睡前口服。可用于治疗睡眠伴有焦虑、抑郁障碍的患者，无成瘾性。常见副作用有食欲增加和体重增加，其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、头晕、药源性不宁腿综合征等。
    多塞平：属于镇静作用较强的三环类抗抑郁药，FDA（美国食品药品监督管理局）批准其用于治疗成年和老年人以睡眠维持困难为特征的睡眠，半衰期8小时~15小时。通过阻断5-HT受体和NE（去甲肾上腺素）的再摄取发挥抗抑郁作用，同时可较强的阻断组胺H1受体，降低觉醒，小剂量多塞平可发挥镇静催眠作用。推荐剂量：3毫克~6毫克睡前口服。常见副作用包括嗜睡、口干、便秘、头晕、心律失常等。
    其他药物：小剂量第二代抗精神病药如喹硫平（12.5毫克~25毫克）、奥氮平（2.5毫克~10毫克）通过抗组胺作用发挥镇静作用治疗睡眠，但一般不作为首选治疗。阿戈美拉汀作用于褪黑素受体，国外也常用于睡眠的治疗。
    物理治疗：
    主要包括光照治疗、重复经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、生物反馈疗法等。
    中医治疗：
    睡眠在中医学中常称为“不寐症”，在辨证施治的基础上采用个体化综合治疗，常见治疗方法包括中药、针灸、按摩、打八段锦、打太极拳等。

其他常见睡眠障碍

阻塞性睡眠呼吸暂停
    是指在睡眠中由于上呼吸道反复发生完全阻塞（呼吸暂停）或部分阻塞（低通气）导致的睡眠呼吸疾病。常见症状包括声音较大或不均匀的鼾声、睡眠中可观察到的呼吸暂停、因憋气或窒息而醒来、日间嗜睡、注意力不集中等。治疗方法有正压通气治疗、佩带口腔矫治器以及手术治疗。
发作性睡病
    以难以控制的日间嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、睡眠幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。是一种终生性睡眠障碍，可严重影响患者的睡眠及生活质量，甚至引发意外事故而危及生命。治疗方法有药物治疗及心理支持治疗，莫达非尼、哌甲酯可改善日间嗜睡，抗抑郁药可抗猝倒。
不宁腿综合征
    是一种以强烈活动肢体欲望为特征的神经系统感觉运动障碍性疾病。主要临床特点为睡前或处于安静状态时，出现双下肢表面或肌肉深部难以描述的不适感，如蚁爬感、蠕动感、烧灼感、针刺感、沉胀感、酸痛、痒或紧箍感等。这些不适感迫使患者采用捶打、揉捏、下地行走等手段以减轻症状，试图休息时，症状将再度出现，严重干扰患者的睡眠。治疗以去除诱因、认知行为治疗、药物治疗为主，常用药物有普拉克索、罗替戈汀、卡麦角林、加巴喷丁和恩卡巴比。
     （作者分别供职于河南省中医院精神心理科、郑州大学第一附属医院精神医学科）