四肢脂肪肉瘤的
治疗方法
□李 坡

   脂肪肉瘤是一种来源于脂肪细胞及向脂肪细胞分化的间叶细胞的恶性间叶组织肿瘤，可以发生在身体的任何部位，主要见于四肢与腹膜后，其次在头颈部、腹壁、胸壁，但极少发生于内脏器官。脂肪肉瘤约75%发生在四肢深肌层，20%发生于腹膜后，发病年龄为50岁~65岁，年轻患者少见，男女发病比例基本相当。
    脂肪肉瘤可分为高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液性/圆细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤等。其中，高分化脂肪肉瘤最常见，去分化脂肪肉瘤侵袭性最强，黏液性/圆细胞脂肪肉瘤对化疗最敏感。
手术治疗
    1.对于可切除病灶，未发生转移，首选手术广泛切除或根治性切除；若肿瘤侵犯主要血管，患者接受截肢，则首选截肢，或局部广泛切除+血管置换，或局部边缘切除+血管外膜剥离+放疗。
    2.对于转移患者，若转移灶可以切除，则首选原发灶广泛切除+转移灶切除；若转移灶主要血管受累，可进行原发灶广泛切除+转移灶切除+血管置换；若转移灶不可切除，则要进行原发灶边缘及以上切除放疗。
    3.对于非计划手术的患者，若切缘阴性，可选择观察；若切缘阳性，可选择再次手术切除；若为转移灶切缘阳性，不可切除，可选择放疗。
放射治疗
    1.术前放疗，又称新辅助放疗，主要用于Ⅱ-Ⅲ期不可切除，或预期难以达到理想外科切缘，或可能造成肢体功能损伤的患者。新辅助放疗有助于获得更高的R0切除率（指肿瘤根治性手术切除），从而提高局控率、延长总生存率，并保留肢体功能。对于可切除的Ⅲ期软组织肉瘤患者，也可以考虑进行术前放疗和化疗。对于局部复发病灶，如未接受过放疗并且可手术切除，可考虑进行术前放疗。
    2.术后放疗，术后辅助放疗与单纯手术比较，虽然无法提高总生存率，但是显著改善了高级别软组织肉瘤的局部控制率。术后复发再次术后的放疗适应证，也可参考上述推荐。
    3.同步放疗和化疗，对于ⅢA期（T2N0M0，G2/G3）或ⅢB期（T3/T4N0M0，G2/G3）患者，同步化疗可能增加射线对肿瘤细胞的杀伤效应，并减少远处微转移。
化疗
    1.术前化疗，又称新辅助化疗，主要用于肿瘤巨大、累及重要脏器、与周围重要血管神经关系密切、预计手术切除无法达到安全外科边界或切除后会造成重大机体功能残障，甚至危及生命的高级别软组织肉瘤患者。其中，黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，中高度敏感；多形性脂肪肉瘤，中度敏感；去分化脂肪肉瘤，不敏感。术前化疗方案可以选择A（多柔比星）、AI（多柔比星+异环磷酰胺）等。为争取降期，联合化疗的方案在术前化疗中值得推荐，但是术前化疗方案需要根据患者的情况，对治疗的耐受性和意愿综合制定。一项临床研究探索了根据软组织肉瘤亚型选择不同的术前化疗方案，建议黏液性/圆细胞脂肪肉瘤选择曲贝替定。
    2.术后化疗，对于Ⅰ-Ⅱ期患者伴有高危因素时或Ⅲ期患者可以继续行化疗治疗。
    3.转移或复发的不可切除患者的化疗，目前非特指型软组织肉瘤的二线治疗没有公认的化疗方案，可以参照病理类型进行选择，脂肪肉瘤可以选择曲贝替定或艾立布林。艾立布林被美国食品和药物管理局批准用于脂肪肉瘤的二线化疗，与达卡巴嗪相比，中位OS（总生存期）由8.4个月提高到15.6个月。曲贝替定被美国食品和药物管理局批准用于脂肪肉瘤的化疗，与达卡巴嗪相比，中位PFS（无进展生存期）由1.5个月提高到4.2个月（P<0.001），而且分层分析显示对平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤均有效，在脂肪肉瘤中以黏液性/圆细胞脂肪肉瘤疗效更佳。但曲贝替定较达卡巴嗪并没有带来OS上的获益。
靶向治疗
    通常情况下，靶向治疗用于不可切除或晚期软组织肉瘤的二线治疗。因为一些特殊病理亚型由于缺乏标准、有效的一线化疗方案，所以特定的靶向药物可以考虑用于特定类型不可切除或晚期软组织肉瘤的一线治疗，如CDK4（细胞周期依赖性激酶4）抑制剂哌柏西利可以用于高分化/去分化脂肪肉瘤的一线治疗。
    MDT（多学科联合会诊）协作讨论制定方案，是目前肿瘤治疗较常见的治疗模式，有助于在保证医疗安全的前提下提高患者的治疗效果、生活质量，以及治疗满意度。
    （作者供职于郑州大学附属肿瘤医院）