乳腺癌患者如何保存生育力
□张 平

   “医生，这两天我发现右侧乳房有个肿块，腋窝也能摸到淋巴结，可能情况不太好，不会是乳腺癌吧？”在诊室中，27岁的小张面露焦虑之情，着急地问。经过影像学检查、穿刺活检等，依据检查结果，最终，小张被确诊为乳腺癌。目前，尽管已有疗效好的靶向治疗药物，但小张的右侧乳房肿块体积较大，并且伴有腋窝淋巴结转移症状，手术后复发转移风险较高。为此，需要为其先进行术前新辅助化疗，而化疗药物会严重影响患者的卵巢功能及后续生育能力。考虑小张非常年轻，并且未婚未育，未来有生育需求，所以乳腺科联合生殖医学科、妇瘤科、病理科等多科专家进行了多学科会诊，为小张制定了一套个体化的治疗方案。妇瘤科为小张实施了卵巢组织部分取出术，将取出的卵巢组织送往生殖医学科，进行卵巢组织冷冻达到体外生育力保存的目的，并通过体外成熟培养技术（IVM）冻存成熟卵子。最终，在多学科的共同努力下，患者在接受科学、有效治疗的同时，也保留了生育能力。

   近年来，我国乳腺癌发病率逐年升高，并呈年轻化趋势，随着早期诊断和治疗策略的长足发展，许多乳腺癌患者有较好的预后。在我国早期乳腺癌患者中，多数可治愈，5年生存率达90%以上。但是，对于疾病本身，因化疗、放疗及内分泌治疗所引起的性腺损害，往往使患肿瘤治愈后的女性无法生育自己的血亲后代。有关统计数据结果表明，女性乳腺癌患者在诊断和治疗后的生育率显著下降。
    如今，随着社会生育年龄高龄化的趋势，以及女性乳腺癌患者的年轻化，相当一部分乳腺癌患者在确诊时未婚未育或已婚未育。对于这部分患者，生育是其回归正常生活的重要组成部分。有关研究结果表明，许多乳腺癌患者治愈后都有生育的愿望，只是被告知已经丧失了生育能力。这样的结果，无论是对个人还是对家庭来说都是沉重的打击。可是，尽管如此，许多女性在接受乳腺癌治疗后仍可以怀孕，所以建议有生育需求的乳腺癌患者，在进行乳腺癌治疗之前，应与医生进行充分沟通，以便科学、有效地选择生育力保护方法。
    什么是生育力保存及保护？
    生育力保存是利用手术、药物及实验室技术，对存在不育风险的女性或男性提供帮助，保护和保存其生育血亲后代的能力。具体而言，就是将目前不能妊娠或暂时无生育要求患者的卵子、精子、胚胎、卵巢组织等，用超低温冷冻的方法保存，等患者需要生育时再解冻，从而让患者获取血亲后代。
    如何保存生育力？
    目前，生育力保存技术逐步发展，许多方法可用于保护年轻乳腺癌患者的生育能力，包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻和卵巢功能抑制剂等。以育龄期女性肿瘤患者为例，目前可以通过胚胎冷冻、卵巢组织冷冻、卵母细胞冷冻的方法进行生育力保存。对于青春期之前或需要立即进行放疗、化疗治疗的肿瘤患者，以及对遗传性疾病需要预防性切除卵巢的患者，卵巢组织冷冻是保存生育力的首要选择。
   1.胚胎冷冻/卵母细胞冷冻
   这是乳腺癌患者进行生育功能保护的首选方法，也是目前最成熟的技术。这种方法需要辅助生殖技术，对于已婚患者，可以将成熟卵子在体外受精后形成胚胎，冷冻保存，待患者度过乳腺癌治疗及高风险期后，再通过胚胎移植完成生育。然而，对于未婚女性，则可以获取成熟的卵子，并冷冻保存，等待将来需要生育时再进行体外受精和胚胎移植。
    由于胚胎冷冻/卵子冷冻都需要刺激卵巢功能，以提高机体的雌激素水平，过程耗时较长，因而可能导致患者抗肿瘤治疗延后2周～6周。
    2.卵巢组织冷冻保存
    卵巢组织冷冻保存是目前新开展的一项低温冷冻技术，在肿瘤治疗前，通过腹腔镜技术获取部分卵巢组织后冷冻保存，当患者需要，且身体情况允许时再将其解冻，进行原位或异位移植，可一次保留大量原始卵泡。
    该技术可以实现卵巢生殖和内分泌功能的保存和恢复，也不需要进行卵巢的促排卵刺激，组织选取后可立即冷冻保存，一般不会延误乳腺癌患者的治疗时间。该方法对青春期之前女孩的生育力保存是最佳选择；如果患者需要立即治疗，或不愿等待促排卵获取排卵，也可以选择卵巢组织冷冻保存。
    3.卵巢功能抑制剂
    在临床中，时常联合使用促性腺激素释放激素类似物对患者的卵巢功能进行保护，这可通过抑制垂体-性腺轴，降低化疗药物对卵泡的破坏性及卵巢对化疗药物的敏感性，从而达到保护卵巢的目的。
    乳腺癌患者化疗期间联合促性腺激素释放激素类似物治疗，可增加其化疗后的月经恢复率，降低卵巢早衰风险，提高化疗后妊娠的可能性。
    哪些患者可做生育力保存？
    对适宜进行生育力保存的女性患者来说，在放疗、化疗前保存卵巢组织、胚胎或卵子，是生育力保存的重中之重。依据病例分析与总结，说明生育力保存技术是满足这部分患者生育需求有效、可行的措施。罹患肿瘤是突降不幸，但我们有生育力保存技术可以保护患者。对于被确诊为乳腺癌，且未来有生育需求的患者，建议到大型生殖中心进行生育力保存方面的咨询。乳腺科、生殖医学科及妇瘤科等多学科的医生将会通过评估卵巢功能、身体状况等，针对不同患者采取个体化的生育力保存方案，尽可能满足不同患者、不同状况的生育力保存需求。
    近年来，随着乳腺癌综合治疗的开展，乳腺癌患者预后显著改善，年轻乳腺癌患者的生育意愿日益增强，也有越来越多的研究结果表明，乳腺癌后妊娠对患者预后无不良影响。希望大家能够根据病情合理决策是否怀孕，与医生充分沟通，做到既不逃避，也不盲从，让乳腺癌治愈之旅不留遗憾。
    （作者供职于河南省人民医院生殖医院）