前交叉韧带损伤的治疗方法
□汪利合 李松伟

   前交叉韧带（ACL）损伤比后交叉韧带（PCL）损伤多见。ACL损伤常同时发生膝关节内侧副韧带（MCL）损伤、关节囊等损伤。
致伤机制
    ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤，膝关节过屈也可以发生ACL损伤。
    损伤的类型及部位：ACL在体部损伤发生率比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点损伤有时表现为撕脱骨折。ACL损伤导致膝关节前向不稳定，如果并发膝关节二级稳定结构如MCL损伤、膝关节外侧副韧带（LCL）损伤、半月板损伤，常可出现复杂的前内或前外旋转不稳定。只要内侧关节囊或外侧关节囊韧带中1/3损伤，即可产生前内或前外旋转不稳定，甚至单纯内侧半月板切除后也可以出现前内侧旋转不稳。当外侧关节囊韧带中1/3损伤时，可以出现膝关节Jerk试验（检查关节后方不稳定的特异性试验）阳性。ACL损伤可以加重膝关节旋转不稳定，所以有人认为前内侧旋转不稳定必须同时具备ACL损伤和膝内侧结构损伤。对于前内侧旋转不稳，单纯外侧关节囊韧带中1/3损伤，或单纯ACL损伤均可发生。一组报道的47例中有6例为外侧关节囊韧带中1/3损伤而ACL正常，2例仅系ACL损伤。可见ACL损伤，在前内或前外侧旋转不稳中有重要作用。因此，如果在检查ACL损伤的同时，发现膝前内或前外侧旋转不稳时，应一并进行处理。
    ACL损伤多合并有MCL损伤及半月板损伤。北京大学第三医院曾报道419例ACL损伤，急性期内侧半月板损伤为31.1%，如不重建ACL，慢性期内侧半月板损伤率明显增加，可达78.8%。
治疗方法
    ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。通过大批随诊发现，经保守治疗，1/3的患者无关节不稳，1/3的患者运动时出现不稳，1/3的患者平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先进行保守治疗，但ACL股骨附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。
    1.非手术治疗 单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于伸直位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4周~6周。石膏固定后开始股四头肌训练。
    2.手术治疗适应证
    （1）胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。
    （2）有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。
    （3）膝关节脱位，ACL断裂合并PCL、LCL断裂，宜早期修复LCL，如PCLⅢ度损伤，则要先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。
    3.ACL修复方法
    （1）股骨髁附着点撕脱修复。应将韧带的断端重新缝回于股骨外踝的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。
    （2）胫骨附着点撕脱修复。在关节镜下自胫骨上端前内侧向股骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧。将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30度位。
    （3）韧带实质断裂修复。急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用肌腱缝合法固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨髁骨孔穿出固定。大多数患者术后仍有不稳，需要再次重建。
    （4）胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复。可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定或用1枚空心螺钉固定。
    （5）术后处理。以长腿石膏固定膝关节于伸直位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。
    由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法不同。在病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好。骨块较大者可用空心螺钉固定，固定方法简单易行，且固定可靠。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者。
    其原因有二：1.撕脱骨折愈合比韧带愈合快，外固定时间稍短，关节活动功能较早恢复；2.两种方法对韧带附着点的修复不同。如前面所述，韧带中各部分纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后，韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附着部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原结构。现在可用5号爱惜邦缝线替代钢丝缝合固定韧带附着点撕脱骨折，固定效果与钢丝相同，且无金属异物存留体内。
     （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）