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清初名医张璐的临床经验总结——《张氏医通》 |
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清初名医张璐的临床经验总结——
《张氏医通》
□黄新生
张璐（1617年~1698年），字路玉，晚号石顽老人。1659年，张璐整理其15年间的医学笔记而成书，名为《医归》，意寓重归医道，但他自认为该书还有欠缺之处，于是在结合己见的同时旁征博引，将《医归》修改了十几次，并将《目科治例》《痘疹传心录》等书中的内容加入该书中，最终补充成一本医学著作。至此，张璐认为内容已补充完整，改书名为《医通》，又名《张氏医通》。
《张氏医通》共16卷，张璐撰写此书，参考历代医籍近130本，并向当时著名医家40余人征询意见，前后历时50年，是一部内容丰富的综合性医书，凝聚着他的临床心得和经验，此书具有以下特点。
汇集名家阐经旨
一是保存了一些罕见的医学文献。如《洁古要略》《制药秘旨》《黄安道读宣明论说》《丹溪或问》，以及《医学纲目》《医林黄冶》《医林新论》等。书中所引，多属精采之论，如《医林新论》中论内伤有三：一为劳役伤脾；二为饥饱伤胃；三为负重伤血等。
二是解释经旨有灼见。《张氏医通》在各科病证之前，首列《黄帝内经》病机、《金匮要略》治例，但因其文辞深奥，所以详加释义，以明其旨。如解“少火”“壮火”，认为“火在丹田之下者，是为少火，少火则生气；离丹田而上者，是为壮火，壮火则食气。食气之火，是为邪火；生气之火，是为真火。故少火亢极，则为壮火。”张璐将“少火”指为真火，“壮火”指为邪火，颇有见地。
传承之中有创新
一是对病证认识有创新。如当时有“西北为真中风，东南为类中风”之说，张璐认为此说法为后人开了“辨别方宜”的大纲，告诉人们东南水土孱弱，卒倒昏迷，多属元气疏豁，虚风所袭，不可峻用祛风猛剂，但并不是说西北之人无真气虚而中风者。只是西北资禀刚愎，风火素盛，加以外风猛厉易袭，故西北中风者倍剧于东南。据其经验，五十年来历诊西北之人中风不少，亦属下元虚惫，当是血脉之废，治疗宜用地黄饮子、建中汤类。反之，东南之人也有六经形证见乎外、便溺阻隔见乎内，治疗宜用续命汤、三化汤类。
大体言之，中风多“外似有余，中实不足”，尤其以肾虚为主，“中风之脉皆真气内亏，风邪得以斩关直入。即南方类中卒倒，虽当分属虚、属火、属痰，总由肾气衰微，不能主持。”在这一思想指导下，张璐治肾气虚亏的中风，多用地黄饮子加竹沥、姜汁等。
二是对疾病诊疗有创新。张璐强调临床除常规诊疗外，又“须随所禀形色之偏胜、病气之盛衰而为调适，全在机用灵活，不可专守成则”。如治湿热证，张璐认为酒客皆多湿热，主张在无病之时即宜常服调气利湿之药，如六君子汤加黄连、泽泻之类，使湿热之邪日渐消弭。若五旬内外气血向衰，渐至食少体倦，或胸腹痞满，或肢体烦疼，不时举发；或偶有所触而发，忽然胸高喘胀，烦闷呕逆，甚至上下不通。张璐则主张乘初起元气未衰，急投控涎丹十余粒，如不下，少顷再服。
三是古方运用有创新。张璐善用《黄帝内经》及张仲景方药，以之取效于临床，多有创新。如陶氏子劳伤咳血，势若涌泉，服生地汁、墨汁不止。张璐诊其脉象弦大而虚，自汗喘乏，入夜烦扰。遂与当归补血汤四剂而热除。但患者时觉左胁刺痛，按之辘辘有声，认为乃其少年时喜酒负气，殴斗所致。用泽术麇衔汤加生藕汁调服，大便即下累累紫黑块，数日乃尽。后用四乌贼骨——藘茹（丸）为末，入黄母鸡腹中煮食，留药蜜丸，尽剂而症状全消。泽术麇衔汤及四乌贼骨——藘茹丸为《黄帝内经》方，前者治酒风，后者治血枯。
病证诊治有特色
一是血证诊治。张璐认为，血之与气，异名同类，都由水谷精微物质所化生。气为血之引导，血为气所依归。在血证的病机方面，强调气逆火旺与阳微火衰两方面。张璐认为出血之机理，多由于人体禀赋有所偏盛，再加上劳役过度，损伤人之阴精阳气，致使血从偏伤偏衰部位而出，形成血证；或由于脏气之逆，或由于腑气之乖，致使脏腑气机失调。气行则血行，气逆则血逆，血随气逆，亦可致病；或阴虚则火旺，火旺则动血，血随火性炎上而上溢，而致出血；或由于阳微而火衰，火衰则阳气不能统摄血液，致使血液下脱而致出血。
对于血证的治疗，张璐强调要根据人体的阴阳偏盛、偏衰来辨证治疗。张璐认为用苦寒之品，仅对实火之证有效；对于阴不制阳的虚火证，虽可取效于一时，但久服会出现使虚阳愈衰而生变证；对于阳虚之证，用之使阳气更加衰微，以致亡阳而不救。张璐十分重视行血破瘀之法，认为不论血溢血泻，诸血妄行之证，在其病始之际，宜以行血破瘀之剂，折其锐气，然后对症治疗。如果骤加止药，会使败血留积，成为瘀血之根，时常反复发作，后患无穷。
总之，张璐治疗血证，注重心、肝、脾三经用药，反对凉涩，注重温通。在具体治疗用药时，吐血者，初起多主张用大黄下之，盖大黄凉血行血，引热下行，使胃热下行，则上逆之吐血可止。但对于亡血虚人，不可用此法，以防正气更虚。对于善后调理，推崇归脾汤，盖心主血，脾统血，肝藏血，善后调理当重视三经用药，归脾汤恰如其法。
二是痰火诊治。书中立痰火一门，为其他方书所罕载，张璐于此，不仅发明其义，而且专制方药，以资运用。他认为劳思伤神、嗜欲伤精，加以饮食不节，血肉之味积聚为痰火之由，后变为咳喘。然此证虽外显哮喘之状，而内实有类于消中，总由外内合邪，两难分解，故温之燥之，升之摄之，皆非所宜。玉竹饮子为治疗痰火之专方，此方有滋养肺胃之阴的作用，“须知治痰先治火，治火先养阴”。
三是痢疾诊治。历代医家强调痢疾多属热证，但张璐则认为属寒属热者均存在，且不能简单认为痢疾下白沫者均属寒、下血者均为热。若下痢而有血者，当从其血色的紫暗与鲜艳度来辨识。若血色鲜紫浓厚者，当属热痢；若血色瘀晦稀淡者，则属阳虚不能制阴。二者治疗不同，属热者可用黄连、大黄之类寒凉药物。若阳虚不能制阴，当以温理其气为主，气行则血可摄。若妄用疏利之法，使人身之津液随之而下，血不能止；若妄用苦寒之药，则更伤其阳，致变证百出。对于阴虚下痢，身热则邪热更甚，阴血更伤，故其病多危。
1705年，康熙皇帝南巡，张璐之子以《张氏医通》进献，康熙皇帝转由御医张壑审查，张壑认为：“此书可比《证治准绳》。”《张氏医通》因此得以刊行，不久被辑入《四库全书》，对清代的医学发展产生了重要影响。
（作者供职于武陟县卫生健康委） |
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