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清初名医张璐的临床经验总结——《张氏医通》 |
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清初名医张璐的临床经验总结—— 《张氏医通》 □黄新生
张璐(1617年~1698年),字路玉,晚号石顽老人。1659年,张璐整理其15年间的医学笔记而成书,名为《医归》,意寓重归医道,但他自认为该书还有欠缺之处,于是在结合己见的同时旁征博引,将《医归》修改了十几次,并将《目科治例》《痘疹传心录》等书中的内容加入该书中,最终补充成一本医学著作。至此,张璐认为内容已补充完整,改书名为《医通》,又名《张氏医通》。 《张氏医通》共16卷,张璐撰写此书,参考历代医籍近130本,并向当时著名医家40余人征询意见,前后历时50年,是一部内容丰富的综合性医书,凝聚着他的临床心得和经验,此书具有以下特点。
汇集名家阐经旨 一是保存了一些罕见的医学文献。如《洁古要略》《制药秘旨》《黄安道读宣明论说》《丹溪或问》,以及《医学纲目》《医林黄冶》《医林新论》等。书中所引,多属精采之论,如《医林新论》中论内伤有三:一为劳役伤脾;二为饥饱伤胃;三为负重伤血等。 二是解释经旨有灼见。《张氏医通》在各科病证之前,首列《黄帝内经》病机、《金匮要略》治例,但因其文辞深奥,所以详加释义,以明其旨。如解“少火”“壮火”,认为“火在丹田之下者,是为少火,少火则生气;离丹田而上者,是为壮火,壮火则食气。食气之火,是为邪火;生气之火,是为真火。故少火亢极,则为壮火。”张璐将“少火”指为真火,“壮火”指为邪火,颇有见地。 传承之中有创新 一是对病证认识有创新。如当时有“西北为真中风,东南为类中风”之说,张璐认为此说法为后人开了“辨别方宜”的大纲,告诉人们东南水土孱弱,卒倒昏迷,多属元气疏豁,虚风所袭,不可峻用祛风猛剂,但并不是说西北之人无真气虚而中风者。只是西北资禀刚愎,风火素盛,加以外风猛厉易袭,故西北中风者倍剧于东南。据其经验,五十年来历诊西北之人中风不少,亦属下元虚惫,当是血脉之废,治疗宜用地黄饮子、建中汤类。反之,东南之人也有六经形证见乎外、便溺阻隔见乎内,治疗宜用续命汤、三化汤类。 大体言之,中风多“外似有余,中实不足”,尤其以肾虚为主,“中风之脉皆真气内亏,风邪得以斩关直入。即南方类中卒倒,虽当分属虚、属火、属痰,总由肾气衰微,不能主持。”在这一思想指导下,张璐治肾气虚亏的中风,多用地黄饮子加竹沥、姜汁等。 二是对疾病诊疗有创新。张璐强调临床除常规诊疗外,又“须随所禀形色之偏胜、病气之盛衰而为调适,全在机用灵活,不可专守成则”。如治湿热证,张璐认为酒客皆多湿热,主张在无病之时即宜常服调气利湿之药,如六君子汤加黄连、泽泻之类,使湿热之邪日渐消弭。若五旬内外气血向衰,渐至食少体倦,或胸腹痞满,或肢体烦疼,不时举发;或偶有所触而发,忽然胸高喘胀,烦闷呕逆,甚至上下不通。张璐则主张乘初起元气未衰,急投控涎丹十余粒,如不下,少顷再服。 三是古方运用有创新。张璐善用《黄帝内经》及张仲景方药,以之取效于临床,多有创新。如陶氏子劳伤咳血,势若涌泉,服生地汁、墨汁不止。张璐诊其脉象弦大而虚,自汗喘乏,入夜烦扰。遂与当归补血汤四剂而热除。但患者时觉左胁刺痛,按之辘辘有声,认为乃其少年时喜酒负气,殴斗所致。用泽术麇衔汤加生藕汁调服,大便即下累累紫黑块,数日乃尽。后用四乌贼骨——藘茹(丸)为末,入黄母鸡腹中煮食,留药蜜丸,尽剂而症状全消。泽术麇衔汤及四乌贼骨——藘茹丸为《黄帝内经》方,前者治酒风,后者治血枯。 病证诊治有特色 一是血证诊治。张璐认为,血之与气,异名同类,都由水谷精微物质所化生。气为血之引导,血为气所依归。在血证的病机方面,强调气逆火旺与阳微火衰两方面。张璐认为出血之机理,多由于人体禀赋有所偏盛,再加上劳役过度,损伤人之阴精阳气,致使血从偏伤偏衰部位而出,形成血证;或由于脏气之逆,或由于腑气之乖,致使脏腑气机失调。气行则血行,气逆则血逆,血随气逆,亦可致病;或阴虚则火旺,火旺则动血,血随火性炎上而上溢,而致出血;或由于阳微而火衰,火衰则阳气不能统摄血液,致使血液下脱而致出血。 对于血证的治疗,张璐强调要根据人体的阴阳偏盛、偏衰来辨证治疗。张璐认为用苦寒之品,仅对实火之证有效;对于阴不制阳的虚火证,虽可取效于一时,但久服会出现使虚阳愈衰而生变证;对于阳虚之证,用之使阳气更加衰微,以致亡阳而不救。张璐十分重视行血破瘀之法,认为不论血溢血泻,诸血妄行之证,在其病始之际,宜以行血破瘀之剂,折其锐气,然后对症治疗。如果骤加止药,会使败血留积,成为瘀血之根,时常反复发作,后患无穷。 总之,张璐治疗血证,注重心、肝、脾三经用药,反对凉涩,注重温通。在具体治疗用药时,吐血者,初起多主张用大黄下之,盖大黄凉血行血,引热下行,使胃热下行,则上逆之吐血可止。但对于亡血虚人,不可用此法,以防正气更虚。对于善后调理,推崇归脾汤,盖心主血,脾统血,肝藏血,善后调理当重视三经用药,归脾汤恰如其法。 二是痰火诊治。书中立痰火一门,为其他方书所罕载,张璐于此,不仅发明其义,而且专制方药,以资运用。他认为劳思伤神、嗜欲伤精,加以饮食不节,血肉之味积聚为痰火之由,后变为咳喘。然此证虽外显哮喘之状,而内实有类于消中,总由外内合邪,两难分解,故温之燥之,升之摄之,皆非所宜。玉竹饮子为治疗痰火之专方,此方有滋养肺胃之阴的作用,“须知治痰先治火,治火先养阴”。 三是痢疾诊治。历代医家强调痢疾多属热证,但张璐则认为属寒属热者均存在,且不能简单认为痢疾下白沫者均属寒、下血者均为热。若下痢而有血者,当从其血色的紫暗与鲜艳度来辨识。若血色鲜紫浓厚者,当属热痢;若血色瘀晦稀淡者,则属阳虚不能制阴。二者治疗不同,属热者可用黄连、大黄之类寒凉药物。若阳虚不能制阴,当以温理其气为主,气行则血可摄。若妄用疏利之法,使人身之津液随之而下,血不能止;若妄用苦寒之药,则更伤其阳,致变证百出。对于阴虚下痢,身热则邪热更甚,阴血更伤,故其病多危。 1705年,康熙皇帝南巡,张璐之子以《张氏医通》进献,康熙皇帝转由御医张壑审查,张壑认为:“此书可比《证治准绳》。”《张氏医通》因此得以刊行,不久被辑入《四库全书》,对清代的医学发展产生了重要影响。 (作者供职于武陟县卫生健康委) |
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