微创治疗反复肝胆管结石
□王兆阳  文/图

   肝胆管结石是常见的良性胆道疾病，是导致非肿瘤性胆道疾病患者死亡的主要原因。肝胆管结石起病隐匿，发病机制复杂，晚期可并发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生活质量。部分患者在多次胆道术后，会经常复发胆总管结石及肝内胆管结石，这一直是胆道外科临床治疗的难点。对于这类患者，常规进行开腹肝切除、肝实质切开取石术，风险高，创伤大，且患者恢复缓慢。1981年，国外专家发表为肝胆管结石患者进行经皮经肝胆道镜检查（PTCS）的文章；1985年，张宝善（国内著名内镜外科专家）等首次报道了应用经皮经肝技术治疗肝胆管结石患者。后来，经过多次改良，经皮经肝技术发展至目前成熟的经皮经肝Ⅰ期胆道造瘘（PTOBF）碎石取石术，即在术中实时超声引导下经皮经肝穿刺胆管成功后，逐步扩张瘘管至5毫米以上，使用保护性鞘管建立手术通道，应用硬质胆道镜进行取石手术。PTOBF碎石取石率可达82.9%，大大降低结石复发率，具有可操作性强、取石次数少、术中出血量少等优点。
    最新的相关指南建议经皮经肝取石术的适应证：1.复杂的肝胆管结石。2.因多次胆道或上腹部手术导致腹腔重度粘连的复发性肝胆管结石。3.胆管空肠吻合术（Roux-en-Y）后吻合口狭窄并发肝胆管结石。4.无法手术的肝胆管肿瘤并发肝胆管结石。5.幼儿、高龄患者、高危患者有肝胆管结石。6.肝移植术后并发肝胆管结石。7.胆道损伤、胆道狭窄、先天性胆道疾病并发肝胆管结石。8.肝胆管结石伴肝硬化失代偿期门静脉高压、肝门区静脉重度曲张、肝门严重转位，或伴门静脉栓塞、门静脉海绵样变。9.终末期胆道疾病。10.胆道结石经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石失败，或有上消化道手术史消化道改变者ERCP无法取石。
    手术绝对禁忌证：1.重度肝萎缩增生复合征。2.并发大量腹水、凝血功能障碍或严重心肺功能不全。3.并发严重胆汁性肝硬化失代偿、胆源性肝硬化门静脉高压、肝功能Child-Pugh （肝功能分级标准）C级或严重失代偿。4.肝门区胆管重度狭窄难以矫正重建，或胆管壁内静脉曲张。5.术前检查或术中证实并发胆管癌变且已累及重要的管道结构。
    PTOBF碎石取石术常见的并发症包括胆道残余结石、胆道出血、胆漏、胆道再狭窄、气胸、胆汁性胸膜炎，或右侧胸腔积液、反流性胆管炎等。手术后，需要对患者常规随访，随访超声、CT（计算机层析成像）、MRCP（磁共振胰胆管造影）及实验室检查结果，重点关注有无结石复发、胆管炎、胆道出血、癌变等。
    典型病例：患者张某，男性，52岁，以“间断腹痛1年多，加重伴发热1个月”为主诉入院。患者入院后，医生相关检查，诊断其为肝内外胆管结石。患者有3次开放腹部手术取石病史，腹部瘢痕清晰可见。这3次手术让他产生了巨大的心理障碍，他坚决拒绝再uqw 进行常规手术治疗。多学科专家讨论后，决定为他进行PTOBF碎石取石术。
    本次手术非常成功，耗时1小时，避免了腹部大切口，对患者腹部创伤小，患者的腹壁仅有一个穿刺创口，大大减轻了患者的疼痛。术后一天，患者就可以下床行走。
    肝胆管结石目前较常见的治疗路径主要有改良经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法、传统开放手术、经皮经肝穿刺纤维胆道镜碎石法。传统开放手术依然是技术保障。PTOBF碎石取石术安全性较高，给肝胆管结石患者带来了希望，治疗效果较好。PTOBF碎石取石术采用硬质鞘管，通过鞘管建立操作通道，保护肝穿刺通道，是其最大的特点，并且用硬质胆道镜取石，操作方便，缩短患者的住院时间，降低术后并发症发生率。