乏脂性湿疹的诊治
□闫会昌

乏脂性湿疹亦称干性湿疹、裂纹性湿疹、皮肤干燥症，是一种因表皮脂质和（或）亲水性物质含量降低导致的炎症性瘙痒性皮肤病，严重影响患者的生活质量。对于老年人群，乏脂性湿疹是最常见的湿疹类型。该病冬季多发，常累及60岁以上人群，但是年轻人亦可发病。无潜在病者，多治疗反应良好，但在冬季及其他危险因素未去除时易复发。部分伴潜在基础病者，治疗相对抵抗，同时需要积极治疗原发病。现就乏脂性湿疹的临床特点、诊断、鉴别诊断等进行阐述。

临床病例

2周前，一位75岁的男性患者，以“双小腿红斑、干燥、皲裂、脱屑伴瘙痒1周”为主诉就诊。查体：双小腿皮肤干燥，双小腿前外侧泛发网状淡红色细皲裂纹、脱屑。患者有高血压病史10年，现口服硝苯地平缓释片，血压控制较好，往年有类似病情发作史，冬季发作，夏季缓解，被诊断为乏脂性湿疹。

病因学

乏脂性湿疹的发生受各种内源性及外源性触发或加重因素的影响。
    内源性因素
    1.皮肤病变
    生理性功能减退：老年人随着年龄的增长，皮脂腺及汗腺功能减退。
    炎症性皮肤病：特应性皮炎、接触性皮炎、药疹、银屑病、脂溢性皮炎等。
    遗传性皮肤病：鱼鳞病等。
    感染性皮肤病：各种浅部真菌病、疥疮等。
    肿瘤性皮肤病：蕈样肉芽肿等。
    2.系统病变
    内分泌和代谢紊乱：慢性肾脏病、糖尿病、肝病（药物性胆汁淤积等）、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等。
    自身免疫性疾病：类风湿疾病、谷胶敏感性肠病等。
    感染性疾病：乙肝、丙肝、HIV（人类免疫缺陷病毒）感染、寄生虫感染等。
    激素变化：孕期、更年期等。
    恶性肿瘤：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症等）、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
    伴出汗减少的神经系统疾病。
    3.其他因素
    精神因素：强迫症（过度的皮肤清洁）、厌食、酗酒等。
    营养因素：水分摄入不足、维生素缺乏（维生素A、维生素D、烟酸等）、锌缺乏、铁缺乏等。
    外源性因素
    环境、气候因素：冷、干燥、紫外线暴露等。
    职业因素：湿性环境、接触刺激性职业因素（美容美发、护理人员、家政人员）等。
    皮肤清洁：经常长时间用热水洗浴、使用碱性肥皂及清洁剂等。
    药物：利尿剂、降脂药、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、维A酸类药物、抗风湿药、避孕药、抗雄激素药、抗肿瘤药等。
    物理治疗：放疗、光疗等。

病理生理学

人体皮肤为保持角质层的完整性，需要10%~20%的含水量，含水量过高或过低均可导致皮肤屏障功能受损，经皮水分丢失增加而导致角质层龟裂、皲裂。部分深度皲裂可累及真皮毛细血管，发生出血。干燥亦可引起瘙痒，让人搔抓。搔抓可导致表皮剥脱、水肿性斑片及苔藓样变等。变应原及细菌亦可穿过这些裂隙而诱发过敏性接触性皮炎、刺激性接触性皮炎，或感染。
    健康皮肤细胞的正常更替中，浅层衰老的角质形成细胞逐渐脱落并由深层新生的角质形成细胞替代，在此过程中原本承担细胞间连接作用的桥粒结构的程序化溶解作用很关键；但是，乏脂性湿疹患者皮损处发生这种进程障碍，临床上表现为皮肤表面形成粉末状鳞屑。游离水含量为桥粒结构程序化溶解过程所必需，足量脂质含量有助于维持皮肤游离水含量，而乏脂性湿疹患者兼有经皮水分丢失增加及脂质分泌不足。
    另外，丝聚蛋白代谢障碍和角质形成细胞大小、数量、排列的改变会影响皮肤的物理屏障功能。年龄、遗传、季节、饮食、洗漱习惯、药物等因素亦影响皮肤屏障功能。

组织病理学

最常见的是亚急性海绵水肿性皮炎，伴不同程度炎症浸润，角化过度、棘层增厚及淋巴细胞浸润亦可见。

临床表现

乏脂性湿疹以老年人多见，年轻人亦可发病，冬季多发；皮损可累及所有皮肤，皮脂腺分布较少部位尤其严重。双小腿前外侧最常见，背部、躯干、双上肢等亦可累及，腋窝、腹股沟及头面部或可免于受累。皮损多局限于肢体，但亦有泛发全身者。皮损泛发且治疗抵抗者，提示存在潜在病可能。
    皮损以干燥、龟裂、皲裂、皮纹加重等为典型特征，皮肤弹性降低、质地粗糙、有皱纹。起初皮肤干燥，随着干燥加重与搔抓可出现淡红色网状斑、细碎鳞屑、细龟裂皲裂等。皲裂与鳞屑呈多角形或曲线状分布。随着疾病的进展与搔抓，皲裂深达真皮毛细血管而出血。揉搓、搔抓可导致抓痕、糜烂、水肿性红斑、钱币状湿疹、苔藓样变（皮革样）、结痂等继发性皮损。继发感染者可出现脓液、痂屑堆叠。患者经常诉说有不同程度的瘙痒、紧绷感，部分伴疼痛、烧灼感等。另外，因基础病不同，会出现相应的皮肤及系统性临床表现。

诊断

乏脂性湿疹属于临床性诊断。乏脂性湿疹患者的病史采集应包括病程（急性发病、慢性发病、连续、间歇）、发病时间（冬季更常见）、触发因素、特应性疾病史、外源性因素（洗澡频次、使用肥皂的类型、饮食及药物等）及内源性疾病史与轻重程度等。
    尽量确认相关触发或加重因素及潜在病，以便指导下一步诊疗方案的制定。

鉴别诊断

乏脂性湿疹需要与老年瘙痒症、接触性皮炎、钱币状湿疹、胫前黏液性水肿、淤积性皮炎等相鉴别，具体如下：
    老年瘙痒症：与皮脂腺功能减退相关，但临床上无明显的原发性皮损。
    接触性皮炎：由外源性接触物的变应性或刺激性反应所致，发病前多有相对明确的接触史，皮损局限于接触部位。
    钱币状湿疹：以四肢受累为主，皮疹呈钱币大小且簇集性分布红斑、丘疹、丘疱疹等，急性期以渗出为主，慢性期以苔藓样变为主。
    胫前黏液性水肿：又称局限性黏液性水肿。常伴发甲状腺功能亢进症，累及双小腿胫骨前部，呈棕红色、圆形或卵圆形，质韧。
    淤积性皮炎：与下肢静脉曲张相关，多累及双踝及小腿下1/3，呈暗褐色斑疹、斑片，部分可继发水疱、渗出、糜烂、溃疡等。

治疗与管理

乏脂性湿疹的治疗以修复皮肤屏障、止痒、抗炎、积极治疗原发病为主。
    基础保湿
    以保湿、促进皮肤屏障修复为主。所用润肤剂应含亲脂性（补脂性、成膜性）、亲水性（再保湿）成分。神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸、菜籽油、羊毛脂、蜂蜡等脂质可补充细胞间脂质成分，增强皮肤屏障功能。凡士林、液体石蜡等因为高分子量而无法渗透皮肤，常于皮肤表面形成薄层亲脂层。应用尿素、氨基酸、甘油、透明质酸、各种糖及糖醇类物质等，可减少经皮水分丢失，改善皮肤屏障功能。
    依据症状的轻重（如脱屑、皲裂、红斑、瘙痒等）及并发症的情况等，选择合适的护肤品，改善皮肤的含水量，促进皮肤屏障功能恢复。在急性炎症期，优选基质含水量较高者，皮肤干燥严重者优选脂质含量更高者。不推荐长期应用纯脂质/油类制剂。至于润肤剂，应每天2次及洗澡后立即应用。
    生活方式调整
    生活方式的调整有助于规避乏脂性湿疹相关触发/加重因素，具体如下：
    1.避免搔抓。
    2.减少洗澡频次，使用温水洗浴，尽量缩短洗澡时间。
    3.每天洗脸不超过2次。
    减少或避免使用碱性的香皂、肥皂、沐浴液等。
    4.避免使用刺激性皮肤清洁剂。
    5.洗浴后即刻外涂润肤剂。
    6.避免洗脸巾、粗糙衣物及研磨剂的摩擦。
    7.建议穿宽松的棉质衣物，避免羊毛、化纤等材质。
    8.避免食用柑橘类水果；避免摄入热、辣等刺激性食物；避免热饮与酒精。
    9.在干燥环境中使用加湿器。
    10.避免强光暴露。
    11.戒烟戒酒。
    局部治疗
    轻症者，以对症治疗为主，可考虑使用含皮肤舒缓成分（如维生素A、维生素E、烟酰胺等）、止痒成分（薄荷醇、樟脑、N-棕榈酰乙醇胺等）的制剂、弱效激素（如地奈德、氢化可的松）等。中重度者，可考虑角质剥脱剂、激素类（如氟轻松、曲安奈德、倍他米松）等外用药应用。另外，钙调磷酸酶抑制剂（0.03%或0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏）、非甾体抗炎药（如氟芬那酸丁酯软膏、乙氧苯柳胺软膏）、部分中药（如除湿止痒膏）的外用制剂，可依病情在医生的指导下选用。
    系统治疗
    皮损面积大、苔藓样变、伴严重瘙痒者可考虑加用系统药物，如抗组胺药、雷公藤、小剂量激素等。对于有潜在基础病者，应该进行对应治疗。
    （作者供职于洛阳市东方人民医院皮肤科）