——浅议医保办的作用与职责
□田桂俊

   医院医疗保险管理服务办公室简称医保办，是医院的一个行政部门，主要负责医保政策宣传、培训、业务协调、申诉等工作。
    虽然医保与医院在为患者治病救人上有着共同目标，但是在实现目标的方式上却有所不同：一方是服务的购买者，受医保基金有限的约束；另一方是服务的提供者，希望可以获得更多的医保基金。买卖双方经常会出现“争吵”的局面，这时就需要一个调解双方“情绪”的角色，而医保办恰恰起到了“润滑剂”的作用。医保办究竟能发挥多大作用，怎样才能更好地发挥基金最大的使用绩效，在买卖双方中寻求平衡，是需要融合技术和艺术于一体且需要“拿捏”多方利益的过程，这也给医院的医保从业人员提出了更高要求。
    医保办是医保支付机制和医院内部运行机制之间的“枢纽”，也是社会治理过程中出现的“新科室”。医保工作除了涉及临床、医技科室外，还涉及医务、财务、医学装备、药学、信息中心等部门，逐渐由控费管理向医疗服务质量管理延伸，这就需要“全院一盘棋”，形成统一配合、相互促进的医保工作机制。随着全民医保时代的到来，医保患者在医院的就诊比例达到90%以上，加上医保基金监管条例出台和DIP（按病种分值付费）的实施，在给医院带来机遇的同时也带来许多挑战。医院必然要适应医保付费制度改革，而不是刺激增收导致医保扣款、罚款，应建立精细、精准的绩效激励约束机制，追求提质增效。笔者结合在医保办的工作，总结以下几点。
加强临床培训与沟通
提高医生执行医保政策的自觉性
    针对临床科室广泛开展医保新政策宣传培训，医保办工作人员网格化分配包干科室，到科室进行培训及宣讲，对于重点科室进行一对一培训，同时积极邀请院外专家来医院进行交流培训，不断强化观念。针对个别临床医生对医保政策有疑问或理解有偏差等情况，需要及时联系医保办电话解决或约定时间到临床解疑释惑，通过数据分析问题病种，有针对性地进行培训，提高临床医生执行医保政策的自觉性。
加强病案首页质控
提高核心病种入组率
    一是病案首页主要诊断未按照ICD（国际疾病分类法）分类规则。如果未使用合并编码、未遵守强烈优先分类规则或诊断过于笼统，存在明显的分类轴心等缺陷，导致病案无法准确进入DIP分组，成为DIP入错组病案，主要诊断选择错误将对分组产生极大影响。
    二是手术及操作。即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DIP分组中，手术及操作漏填、错填，主要诊断与主要手术不匹配，将对DIP分组造成较大影响。
    三是其他诊断。其他诊断是判断患者疾病复杂程度和疾病轻重的依据，如果漏填、错填，将对DIP分组产生极大影响。最终，错误的医疗行为、错误的编码、错误的入组、错误的分值等，极有可能造成的后果是：低码高编，医保违规；高码低编，医院亏钱；数据质量差，造成恶性循环。医院提高核心竞争力，除了硬件设备和医疗技术水平之外，在同行中提升服务价格也是有效手段，通过现有的医保管理服务各类参保患者，以“安全、有效、方便”的医疗服务理念，方便各位患者的就诊住院全过程。
引导医生主动学习医保政策
加强临床路径管理
    在参与院内“每季度医保管理委员会”的拒付讨论中，笔者发现，很多医保拒付在于手术或治疗过程中产生的多收费、串换项目收费等。在DIP时代下，随着医保智能审核全覆盖，从患者在门诊挂号诊断开始到住院治疗、手术和出院结算医保报销，医保中心基金监管后台系统已经自动上传了患者术前、术中、术后等信息，并随机抓取比对，出现异常自动筛出，对医生规范临床行为的要求越来越高。
    在抗生素使用过程中，医保和临床分别有各自的规定，医生执行过程中要把医保和临床相应的管控结合起来。但是，医保的每一分钱绝不能浪费，同时也尽量为医院多做贡献。随着医保政策的不断健全，医疗保险市场逐步扩大，大多数医院还未赶上医保制度快速发展的步伐。因此，临床医生除了要掌握基础的临床知识外，还要主动学习最新的医保政策。只有这样，才不会在日常工作中违反相关医保政策。
用好信息系统好帮手
提高医保基金使用效率
    DIP其实就是主要基于历史成本大数据，利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，并通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，解决了医保监管与医院实际营收，此前信息不对称问题，使医保支出透明可控。DIP改革不仅关系到医院和医保的结算，还监督临床诊疗服务全流程。建立智慧医疗物资供应链管理平台，利用信息化手段实现医用材料的运营数据分析，耗占比、药占比可视化管控。从材料采购到正式投入使用，实现全过程实时跟踪管控，结合工作形式，确定关键控制点，实行阳光采购，禁止超定额领用。实现医院由粗放式管理转向精细化管理，走向“降成本、谋发展”之路的有效手段。
    其实，换位思考，站在医生治病救人的角度，如果临床医生在平时接诊和治疗中再严谨一些，对患者疾病诊断的各种检查资料分析再详细一些，治疗方案讨论再周全一些，认真定夺，病案首页不缺项，准确、完整填写主要诊断和手术操作，就会少出现一些偏差病例、异常病例，少一些医保基金拒付。
    下面，笔者以DIP医保支付中主要诊断、主要操作不匹配为例进行分析。在病案首页填写中，有位患者2011年12月21日入院，参考外院检查，确诊为肺结核；入院前，其他医院颅脑磁共振检查结果显示为脑梗死、脑结核？医生怀疑脑结核。入院后，给予抗结核治疗。由于患者不配合检查，直到2012年2月11日才进行颅脑磁共振检查，影像学检查确诊为脑结核，3月8日进行腰穿，3月15日进行颅脑磁共振复查，结果显示病灶缩小，患者的意识状态较入院时好转，3月18日出院。
    DIP分组显示病种名称为呼吸道结核，经细菌学和组织学证实，出院诊断为继发性肺结核，右下肺初治，其他诊断为脑结核瘤。主要诊断为肺结核经证实的，主手术名称为腰椎穿刺术，医疗总费用77507.3元，病种分值222.4412，调整系数1.534，平均费用23431.96，倍率3.307761，校正病种分值513.3410289，校正后医保核算费用54075.34399，盈亏-23431.95601。此病案首页错误之处在于主诊断填写有误，应修改为脑结核瘤，增加主手术名称腰椎穿刺术，这样就进入核心病种组，医保支付115600.03元，盈亏+38092.73元。
    笔者认为，能否合理高效使用医保基金，决定着医院高质量发展的速度。医保办要主动采用随机抽查和专项检查相结合的方式，对费用增长异常的科室进行调查，分析其费用增长的原因，严格控制不合理费用收支，要在确保医疗安全和医疗质量的前提下，为患者选择质优、价廉的治疗方案，使医保基金惠及更多患者，让患者及家属满意；同时，医院也能够在新环境下获得健康快速发展。
    （作者供职于河南省胸科医院）