浅析经方辨治泄泻的规律
□李 广  田献忠

   经方在泄泻（泄泻是指因感受外邪，或被饮食所伤，或情志失调，或脾胃虚弱，或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病证，即腹泻）的治疗中应用比较广泛，常用的治疗方剂有善治湿热兼外感证的葛根芩连汤，脾胃虚弱、气滞湿阻的茯苓饮（出自《外台秘要》），寒热虚实错杂的乌梅丸，阳虚里寒的理中汤、桂枝人参汤，久泻滑脱的桃花汤、赤石脂禹余粮汤等。十几年来，笔者曾参与了国家中医药管理局组织实施的中医药治疗艾滋病试点项目，而泄泻在艾滋病患者中的发病率颇高。笔者通过定期巡诊，并结合诊治体会总结出经方治疗泄泻的经验，经过多组泄泻患者验证，疗效确切。笔者现将诊疗经验进行分析、整理，具体内容如下。

分型治疗
    葛根黄芩黄连汤。该汤适用于太阳与阳明合病，表邪不解，里有湿热，湿热下注引起的泄泻。主要症见：腹痛腹泻，发热恶寒，汗出或口渴，大便臭秽，肛门灼热，小便短赤；舌质红，薄黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热利湿，兼解表邪，方用葛根黄芩黄连汤，由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成。
    临证加减：若湿重者，加苍术、薏苡仁、白豆蔻以祛湿止泻；脾虚者，加党参、茯苓、白术以健脾燥湿；大便带血者，加地榆炭、槐米炭、白茅根以清热止血。下痢不止者，加白头翁、鸦胆子以清热止痢；兼有风热表证者，加金银花、连翘、薄荷以疏散风热；若暑湿入侵，表里同病者，可用新加香薷饮以解暑清热，利湿止泻。
    用药浅析：方中葛根可解肌清热，升阳止泻。正如《名医别录》谓葛根“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理……”其中，黄芩、黄连苦寒，可清热燥湿，坚阴止痢；甘草可调和药性。再如《伤寒贯珠集》记载：“葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。”
    理中丸合藿香正气散。该方适用于太阳与太阴合病，表邪不解，里有寒湿，脾失健运引起的泄泻。主要症见：恶寒重，发热轻，大便清稀如水样，脘腹冷痛，无汗，口淡不渴，脘闷纳呆；舌质淡，苔薄白腻，脉濡。治宜温中解表，健脾化湿，方用理中丸合藿香正气散加减，由党参、炒白术、茯苓、干姜、藿香、陈皮、姜厚朴、法半夏、紫苏叶、白芷、大枣、甘草组成。
    临证加减：若表邪较重者，加荆芥、防风以疏风散寒；若湿盛苔腻者，加佩兰、砂仁、苍术以健脾祛湿；若里寒较甚者，加淡附片、肉桂以温阳散寒；腹泻明显者，加炒山药、炒车前子、炒山楂以健脾利湿止泻；纳食呆滞者，加炒麦芽、炒神曲、炒山楂以消食化滞。
    用药浅析：方中党参、炒白术、茯苓可益气健脾，燥湿止泻；干姜可温中散寒，扶阳抑阴。藿香可辛温散寒，芳香化湿；陈皮、法半夏、姜厚朴可理气降逆，燥湿除满；紫苏叶、白芷可解表散寒，理气宽中；大枣、甘草能补中益气，调和诸药。
    《外台》茯苓饮。该方适用于脾虚气滞，水湿内停引起的泄泻。主要症见：肠鸣腹泻，胸闷脘胀；舌质淡红，苔薄白腻或白滑，脉缓或濡。治宜益气健脾，理气和胃，利湿止泻，方用《外台》茯苓饮加味，由人参、茯苓、炒白术、炒山药、炒薏苡仁、炒车前子、炒枳实、陈皮、生姜、大枣、炙甘草组成。
    临证加减：纳差明显者，加炒麦芽、炒谷芽、炒山楂以消食化滞；中气下陷者，合补中益气汤以补中益气，升阳止泻；腹泻无度者，加煨诃子、赤石脂、禹余粮以收敛止泻；腹痛欲泻，泻后痛减者，合痛泻要方以疏肝理脾，缓急止痛。
    用药浅析：该方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十三》，方中人参、茯苓、炒白术、炒山药可益气健脾、燥湿止泻；炒薏苡仁、炒车前子可健脾利湿而止泻；炒枳实、陈皮能理气消痞，补而不滞，陈皮能协助生姜和胃止呕；大枣与炙甘草可益气健脾、调和药性。
    乌梅丸。该方适用于寒热虚实错杂型泄泻，慢性腹泻的病机主要是脾虚湿盛，若病久及肾，则易呈现寒热虚实错杂之证。主要症见：水样大便或溏便，大便夹有黏冻，每日数次，便前肠鸣腹痛，便后痛减，神疲乏力；舌稍红、苔白腻，脉沉细。治宜温肾暖脾，清热燥湿，酸涩止泻，方予乌梅丸加减，由乌梅炭、党参、黄连、黄柏、细辛、川椒、当归、桂枝、肉桂、制附子、干姜、煨诃子、甘草组成。
    临证加减：肝郁脾虚者，合痛泻要方以抑肝扶脾；脾虚者，加炒山药、茯苓、炒白术以健脾化湿；湿热重者，去川椒、桂枝、制附子，加白头翁、苦参、黄芩以清热燥湿；寒湿重者，去黄连、黄柏，增加肉桂、制附子用量；久病伤阴者，可加太子参、山药、山茱萸以收涩止泻。
    用药浅析：方中乌梅可酸涩止泻，炒炭后止泻力量增强；党参、当归可益气补血而扶正，黄连、黄柏可清热燥湿，细辛、川椒、桂枝、干姜、制附子能温肾暖脾而助运化，煨诃子可止泻，甘草能调和诸药。
    桃花汤合赤石脂禹余粮汤。该方适用于虚寒下利，大肠滑脱证。主要症见：腹泻或久痢不止，日夜无度，脘腹冷痛，小便短少不利，脱肛下坠；舌淡苔白，脉微细。治宜温阳散寒，收敛止泻，方用桃花汤合赤石脂禹余粮汤加味，由赤石脂、禹余粮、煨诃子、干姜、煨葛根、柴胡、升麻、粳米组成。
    临证加减：若脾肾阳虚者，合四逆汤以温肾壮阳，回阳救逆；脾虚湿盛者，加炒山药、茯苓、炒白术以健脾止泻；短气乏力明显者，加红参、黄芪、仙鹤草以益气固脱；纳食减少者，加炒麦芽、炒神曲、炒山楂以消食化滞。
    用药浅析：该方对大肠滑脱不禁，而无热象者较为适宜。但对实邪未尽者，则非所宜。方中赤石脂、禹余粮、煨诃子可涩肠止泻固脱，赤石脂可对虚寒性泻痢多能取效；干姜可温胃暖脾，粳米可补益脾胃；煨葛根、柴胡、升麻以生津止渴，升阳止泻。
    四神丸合四逆汤、桂枝人参桂枝汤。该方用于脾肾阳虚型泄泻。主要症见：水样大便或晨泄，稍进油腻则腹泻加重，神疲乏力，畏寒肢冷，脘痞腹胀，纳食呆滞；苔薄白，脉沉细弱。治宜健脾温肾，收敛固涩，渗湿止泻，方予四神丸合四逆汤、桂枝人参汤加减，由人参、茯苓、炒白术、炒山药、煨诃子、补骨脂、五味子、煨肉豆蔻、干姜、桂枝、肉桂、制附子、甘草组成。
    临证加减：腹胀明显者，加木香、陈皮、炒枳壳以理气行滞；腹痛者，加炒川楝子、醋延胡索、炒白芍以疏肝理气，缓急止痛；湿重者，加苍术、厚朴、白豆蔻以运脾化湿；纳食呆滞者，加陈皮、炒山楂、炒大麦芽以消食导滞；中气下陷者，加升麻、柴胡、煨葛根以升举阳气；久泄滑脱不禁者，加赤石脂、禹余粮以涩肠止泻。
    用药浅析：方中人参、茯苓、炒白术、炒山药可健脾益气，渗湿止泻。其中，煨肉蔻、补骨脂、五味子取四神丸可温肾暖脾，收涩止泻；桂枝、干姜温里散寒，制附子、肉桂以加强温补肾阳之力；煨诃子可收涩止泻，甘草能调和药性。诸药配伍，使脾阳得健，肾阳得复，湿化气畅，则泄泻得止。
辨治体会
    泄泻的发病率较高，慢性者多顽固难愈，严重影响患者的生活质量，成为中医临床治疗的难题之一。该病属于中医学“泄泻”之范畴，急性泄泻的病机主要为脾虚湿盛、感受外邪，外邪以暑、湿、寒、热较为常见，寒湿和暑（热）湿之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，还能直接损伤脾胃，使脾胃失于运化功能，引起泄泻。正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》中所提出“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？”的观点。
    慢性泄泻多因脾肾亏虚，寒热虚实错杂，而脾虚湿盛最为关键。《景岳全书·杂证谟·泄泻》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和……脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，及致合污下降，而泻痢作矣。”
    综合以上治则，笔者认为，在临证时，益气补脾药剂量宜大，而温热之品剂量宜小，收涩药亦可予稍大剂量。针对合并气虚下陷者，若纯用补益、收涩之剂难以取效，则宜配合煨葛根、柴胡、升麻等升发脾胃清阳之品。需要注意的是，对于顽固性腹泻的治疗，不可太过，以免耗气伤阴；对于“泄泻不利小便，非其治也”，是指泄泻来势急暴，只适用于暴泻，而不适宜于久泻；对病久寒热虚实错杂的患者，笔者常用少量苦寒之品，比如黄连等。一是黄连寒能清热、苦能燥湿；二是苦能益胃厚肠。湿邪瘀久，易于化热而成湿热之证，此时即使患者无明显的湿热之象，若单纯应用补脾温肾之剂效果不佳时，也应考虑潜在湿热的存在，应予温清并用、补涩结合的乌梅丸进行治疗。经过多年的临床实践证实，笔者认为经方治疗急慢性泄泻在改善患者临床症状、提高患者的免疫力方面具有显著的疗效。
    （作者分别供职于河南中医药大学第三附属医院、平舆县中医院）