中医辨治脱水的思路与方法
□李德俭

   脱水是临床急症之一。水是万物生长之源，古人认为“润万物者，莫润乎水”，从而把水看成生物不可缺少的主要物质。人体的主要成分是水（包含精、津、液、血）。早在《黄帝内经》中就有“精脱者，耳聋……津脱者，腠理开，汗大泄。液脱者，骨屈伸不利，色夭，脑髓消……”的文字说明，《伤寒论》指出“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”“汗家”等，禁用汗法，否则重伤津液。温病学家论述外感热病为传变极速，易化燥伤阴耗液，并提出“存得一分津液，便有一分生机”的观点。
    在舌象的变化过程中，脱水表现得更为明显，比如少阴寒化证，苔白；失血者，舌淡；失津者，舌红无苔；失精者，舌燥无苔。
    水液代谢紊乱是导致脱水的主要原因，比如高热、多汗、呕吐、泄泻、失血、多尿或肺脾肾三脏功能失调，不能吸收、输布津液，均可导致脱水。该病必须采取急救之法，笔者结合临床实际，将多年诊疗经验总结为如下之法。
    调和营卫敛汗法。该法用于津液脱之证，素体营卫虚弱，感受外邪，症见表虚证，医者若辨治失误，会重用麻黄等发汗之剂，使卫阳更虚，营卫外泄，症见恶风寒，大汗淋漓，全身无力，舌苔薄白而干，脉浮缓无力。治宜调和营卫敛汗之法，方用桂枝汤加黄芪、煅牡蛎等。方中桂枝汤可调和营卫，黄芪能补气固表止汗，煅牡蛎可止汗敛阴。笔者经过临床观察，发现该方对汗出过多而致低血钠证疗效显著，亦可用于治疗周期性低血钠证。在脱水严重时，宜配合生理盐水或林格氏液快速补液，这对重度脱水特别重要。
    生津养阴润燥法。该法适用于津脱、精脱之证。阳明气热炽盛，而致气营（血）两燔；症见壮热口渴，汗出心烦，神昏谵语，身发斑疹，身痛，苔黄或焦黑，舌质紫绛等；一般选用玉女煎治疗。病情重者，选用清瘟败毒饮。该方是由白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤四方组合而成，数方综合协调，能大解热毒而清气血，故有清瘟败毒饮之名。
    以阳明温病为例，症见身热腹胀，便秘，口干咽燥，倦怠少气，肢体震颤，苔干黄或焦黑，脉象沉弱，此为津液枯燥，即所谓“无水舟停之候”。此时，邪气虽盛，正气已虚，必须采用寓补于攻之法，从而起到扶正祛邪之效，方用新加黄龙汤加味，以益气生津。方中人参、甘草可益气扶正，大黄、芒硝可泄热软坚，麦冬、生地黄、玄参可滋阴润燥，海参能滋补阴液，姜汁能宣胃肠气机，当归可使气血和畅，胃气宣通，则药得以运化，能够发挥祛邪扶正之作用。
    开闭固脱。该法适用于津液俱脱热毒内陷、温病失治之证。症见身热如焚而手足厥冷、神昏谵语，痰壅气粗，言语不清。
    若热毒内闭，致使热毒内阻而闭，阳气外越而脱。症见肤冷汗出，气息短促，神昏谵语，烦躁不安，气短息促，手足冷，大便闭，舌绛色暗，脉沉弱，这是脱水精竭之证，应清心开窍，选用清宫汤送服安宫牛黄丸，以醒神开窍。
    理气血，调阴阳。该法适用于血脱之证，中医理论认为，气属阳，血属阴，阴阳失调，气血逆乱，是导致血脱的主要原因。对此，东汉末年著名医学家张仲景提出“若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”的观点。笔者认为，此时应维持阴阳平衡，调节人体的正常水液代谢是根本。其中，若阴虚，热炽失血者，应养阴、清热、止血，可选用玉女煎、百合固金汤等；若热毒炽盛，迫血妄行者，应清热解毒，凉血，可选用犀角地黄汤、清瘟败毒饮等。
    回阳救逆。该法适用于津液俱脱的阳衰证，症见呕吐，下利，汗出，脉微细，精神萎靡，倦卧，四肢厥逆，小便清白，舌淡苔白。此为心肾两虚、阳亡衰微之故，应抓住时机，争取早期治疗，可取良效。若不及时治疗，就会延误时机，随之呕吐、厥逆等证势必接踵而至，此时应回阳救逆，方用四逆汤。其中，若有汗出者，可加人参、煅牡蛎等药。笔者应用该方治疗脱水，在辨证准确、灵活用药的情况下，屡获良效。
 （作者供职于鄢陵县中医院）