做肠镜检查前如何清洁肠道
□申庆利

   众所周知，肠镜检查是发现消化道肿瘤高效、便捷的手段。但是，在肠镜筛查环节，如果肠道准备不佳，不仅医生视野上受阻，而且还很可能漏诊，或明显降低腺瘤检出率。那么，做肠镜检查前该如何正确清洁肠道呢？
按照国际标准
做好患者术前指导
    从临床研究的角度而言，一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：能短时间内排空结肠的粪便；不引起结肠黏膜改变；不会引起患者不适，依从性好；不会导致水电解质紊乱等。肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表，二者均将结肠分成3段（直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠）进行评分。波士顿评分按照最差至清洁分为4级（0分~3分），总分0分~9分；渥太华评分按照清洁至最差分为5级（0分~4分），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0分、1分、2分），总分0分~14分。
    具体而言，要做好肠道准备，医生要向患者提供口头联合书面详细指导，并强调依从的重要性，有条件的单位可联合基于电话、短信、微信等辅助方式指导患者进行肠道准备。另外，术前采用低渣饮食或者低纤维饮食，饮食限制一般不超过24小时。此外，也可采用术前一天清流质饮食。
规范用好清肠药
安全清洁肠道
    最重要的一步来了，那就是清肠药的使用。口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂的优缺点、用药史等因素，并进行有针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24小时，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4小时内进行（无痛结肠镜检查建议在6小时后进行）。那么，清肠药究竟有哪些呢？
    PEG（聚乙二醇电解质散）。PEG是目前国内应用较普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，不会导致水和电解质平衡紊乱。在内镜检查前4小时~6小时，服用PEG等渗溶液2升~3升，每10分钟服用250毫升，2小时内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直到排出清水样大便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前一天晚上服用，另外一半剂量在肠道检查当天提前4小时~6小时服用。PEG常见的不良反应是腹胀、恶心和呕吐；罕见过敏性反应，如荨麻疹。特殊人群（电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。
    硫酸镁。硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。在内镜检查前4小时~6小时，硫酸镁50克稀释后一次性服用，同时饮水量约2000毫升，大多数患者可以完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者食用，慢性肾脏疾病患者也不宜食用。
    磷酸钠盐。磷酸钠盐的主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少（1500毫升），患者依从性好，腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12小时，可在内镜检查前一天晚上6时和内镜检查当天早上6时各服1次。每次标准剂量为45毫升，用750毫升的水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直到出现清洁水样大便。因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，老年人、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化和服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者慎用。
    中草药。国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，目前有些单位还将其作为肠镜前的肠道清洁药物。番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜炎性改变。可于结肠镜检查前晚用番泻叶20克+400毫升开水浸泡30分钟服用，也可以加番泻叶20倍水量，80摄氏度水温浸泡1小时。蓖麻油在检查前6小时~8小时服用，一般在服药后0.5小时~1小时开始腹泻，持续2小时~3小时。其他肠道清洁剂复方匹可硫酸钠属于刺激性泻药，直接作用于肠黏膜，促进肠道平滑肌收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生缓泻效果，与镁盐组成复方制剂，可用于肠道准备，国内即将上市。既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30分钟内口服10%甘露醇溶液1000毫升，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。此外，包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液，也可用于肠道准备。
    除了以上几种清肠药外，祛泡剂的应用也非常重要，常用的如西甲硅油。该药治疗效果好，安全性高。可用西甲硅油30毫升，与泻药同服，或泻药服完后30分钟~60分钟服用。
    总之，医生应根据本单位的实际情况和患者的病情做好肠道准备方案，以达到最佳的检查效果。
     （作者供职于河南省人民医院药学部）