□李金明

案例一
    李某，男，30岁。
    初诊：患者因摔伤右膝部肿胀疼痛2天、右胫骨平台骨折入院。经检查，患者膝关节肿胀疼痛，膝关节不稳定，压痛明显。X线显示右胫骨平台骨折，属Schatzker分型（一种胫骨平台骨折分类名称）V型胫骨平台骨折。
    治疗：给予手法整复、鱼嘴钳固定，术后1周在踝上牵引下开始在CPM机（下肢关节康复器）上进行功能锻炼。患者2个月后去除牵引设备，逐渐负重；6个月后完全恢复功能。
    按语：1.胫骨平台骨折的损伤特点与治疗原则：胫骨平台骨折是一种比较常见而复杂的关节内骨折，造成骨折的应力具有显著特异性，骨折的基本特征为平台关节面劈裂、塌陷或两者合并损伤。
    治疗的主要目的是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少膝关节创伤后骨性关节炎的发生。其相应的治疗原则为：关节面无创性解剖复位；关节内骨折块的稳定固定；有效支撑重建干骺端；允许早期进行功能锻炼。
    2.复位固定方法分析：对于该骨折的复位固定，文献已有大量报道。但是，由于使用的骨折分类方法不同，以及对不同类型骨折处理方法上的差异，其优良率差别很大。早期面临的主要问题是难以获得满意复位，骨折碎片不稳定，采用手法和牵引有可能整复劈裂骨折片，但不容易使塌陷的骨折片复位，尤其是位于胫骨平台中部裸区的塌陷骨折片，因周围无软组织附着，不可能用手法直接接触或通过软组织间接牵拉复位；而位于侧副韧带止点上部的内侧平台骨折，塌陷骨折片仅有关节囊附着，常无足够的牵拉力，故不能获得良好复位。经皮钢针撬拨复位固定治疗胫骨平台骨折早已成功应用于临床。它是利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，以皮质骨为支点，以骨圆针尖端为应力点，手握针尾对骨折端行顶、撬、抬、拨，使之复位。行钢针撬拨时，要注意进针点和方向，若塌陷移位较大（10毫米以上），考虑压缩部松质骨脆弱，单针撬拨力点小，针尖易滑脱，应采用双针治疗，以增加接触面，有利于抬起较厚的关节面下松质骨，支撑力较好，减少再塌陷的可能，然后顺势在塌陷关节面下横行用2枚~3枚骨圆针作经皮固定，使针的两端架在两侧皮质骨上，行桁架固定。笔者在传统疗法经皮钳治疗胫腓骨干不稳定性骨折的基础上，将经皮钳的钳尖加以创新，使钳尖分叉呈30度，似鱼嘴样，故称鱼嘴钳。这种方法扩大了经皮钳的治疗范围，使之对骨干（皮质骨）的固定扩展为对近关节及关节内松质骨的固定。胫骨平台为松质骨区，鱼嘴钳与骨的接触面明显增大，能有效抵止于骨面，不会在固定后进入骨质内而失去其特性——横向加压固定作用。在鱼嘴钳夹合过程中，由于钳夹的相对夹挤似1枚虚轴加压螺栓，克服了胫骨平台骨折所受压应力和旋转应力及周围组织牵拉应力，骨折端对合更加紧密，加之穿针固定，使骨折端形成一个稳定可靠的整体，为关节的早期功能锻炼提供了生物力学基础，起到了同国际内固定研究学会内固定治疗此类骨折相同的作用，而且要比国际内固定研究学会内固定操作更简便、创伤更小，不需要二次手术移出内固定物。
    3.踝上牵引的作用机制：经皮撬拨复位钳夹固定合踝上牵引，可使牵引力直接作用于胫骨，可以有效纠正膝内外翻形，使下陷的骨折块获得满意复位。可以有效维持膝关节于外翻或内翻位，既有利于骨折复位，又有利于损伤的侧副韧带正常修复。持续地踝上牵引，还可以使侧副韧带、关节囊及交叉韧带相对紧张，既减少了造成膝关节不稳定因素，又能使部分残余骨折自动复位。踝上牵引克服了跟骨骨牵引力量不足及踝关节功能活动受限的缺点。持续有效地进行骨牵引，克服了胫骨平台骨折后所承受的股骨髁压应力和旋转应力，为早期的功能锻炼提供了生理力学基础，避免早期功能锻炼造成骨折块再移位。早期进行膝关节功能锻炼，可避免周围肌腱关节囊、韧带及髌下脂肪垫粘连，促使关节软骨修复。早期功能练习可以促进软骨修复，从而减少了晚期运行性变所致的创伤性关节炎。
案例二
    苏某，男，42岁。
    初诊：患者以车祸致右髋关节疼痛畸形功能受限来诊。入院后查体：右髋部漫肿、压痛，关节轻度内收、内旋，弹性固定，肢体短缩2.5厘米，左髋关节后脱位，股骨头碎裂、外形改变，CT结果显示：骨折片散在分布于髋臼内及髋臼后侧，股骨头后脱位，诊断为右髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折。
    治疗：入院后行胫骨结节牵引，1周后行切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术。术中见右股骨头关节面连同软骨下5毫米处骨质整体碎裂，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以可吸收螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后检查复位良好，术后牵引6周，辨证应用中药，分期指导功能锻炼，随访1年后患者骨折愈合，功能恢复良好。
    按语：采用股方肌骨瓣的意义，股骨头骨折脱位后，股骨头成为游离骨折块，如果缺乏血液供应，将成为死骨。因此，笔者在切开复位固定的同时行股方肌骨瓣移植手术，给骨折端建立新的血液通道，以促进骨折愈合，预防和治疗股骨头坏死。股方肌骨瓣的血供主要来自臀下动脉和臀上动脉、旋股内动脉，在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网，它是一个有肌蒂和血管蒂的双重供血的肌蒂骨瓣，骨瓣较平直，植入后对髋关节屈曲活动影响小，且肌蒂及血管蒂不易栓塞、扭转，成功率高。本病的预后关键在于股骨头关节软骨的损伤程度，该患者评判较差，手术中见关节软骨有大面积损伤，因而效果不佳。治疗过程中尽量保护关节软骨的完整性，尤其是负重区软骨面和可靠的内固定，是手术中的关键所在。满意的复位，牢靠的固定，血管束植入，带血管蒂骨瓣的血液循环重建，使该患者获得了满意疗效。
案例三
    李某，男，55岁。
    初诊：患者9个月前摔伤右小腿，在当地一家医院被诊断为右胫腓骨中段骨折，行切开复位钢板内固定术后，至今骨折未愈。经检查，患者右小腿轻度肿胀，皮色正常，中段轻度压痛，稍向前外凸起畸形，有轻微骨异常活动，伤肢酸困无力，畏寒肢冷，头晕失眠，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，X线检查显示右胫腓骨中段陈旧性骨折，4孔钢板内固定，向前外分别成角约8度，折端硬化肥大，折线清晰，髓腔接近闭锁。
    诊断：右胫腓骨中段陈旧性骨折不愈合。
    辨证：肝肾亏损，筋骨失养。
    治疗：鉴于成角明显和折端情况，考虑进行手术治疗，但患者坚决拒绝手术，要求药物治疗。遂处理如下：1.行小腿塑型夹板外固定。2.指导站立蹬腿。3.中药给予滋补肝肾、强筋壮骨，采用乙癸养荣汤加减。
    处方：淫羊藿10克，肉苁蓉15克，鹿角胶6克，煅自然铜15克，骨碎补15克，桑寄生20克，龟甲15克，穿山甲15克，续断18克，制乳香、制没药各9克，杜仲15克，黄精15克，黄芪20克，何首乌9克，当归20克，生地黄12克，陈皮10克。
    因患者不能服用汤药，将上药炼成蜜丸，每次9克，每天3次。6个月后，患者骨折骨性愈合，现已参加体力劳动。
    按语：笔者认为，造成骨折迟延愈合、不愈合的原因非常复杂，从主观上来讲，骨折后固定不当，如固定时间短、下床过早，固定不牢靠，患者自制力差，不能配合等是造成此类疾病常见的原因。动静结合是祖国医学治疗骨折的原则之一，但动与静的结合与辨证关系临床必须妥善掌握。如何使动与静有机结合在一起，大致可以概括为如下三方面：1.全身、伤肢要动，骨折端要静。2.动中有静，静中有动，肌肉的动可达到骨折端的静，骨折端的静又有利于肌肉的关节的动。3.到一定程度后，全身、患肢、骨折端都要动静结合，鼓励有利的动，限制不利的动，加强有利的静，避免不利的静。活动是肢体的生理功能，也是治疗骨折的目的。肌肉与骨折部位周围软组织是整复和维持骨折对位的内在动力。肌肉收缩，关节活动，合理负重，有利于骨折愈合，并且能够提高骨痂抗折力。在骨折愈合之前，骨折断端的活动是绝对的，而固定是相对的，对骨折愈合不利的活动通过人的意志要加以控制，使骨折端的不利活动降到最低限度，而对骨折愈合有利的活动要尽力发展，以保持骨折断端间持续接触，紧密嵌插，产生压电效应，促进骨折愈合。而当人为因素对骨折愈合不利的活动失去控制时，新生骨痂则不断被有害应力折断，最终导致骨不连接。
    骨折迟延愈合及不连接的主要原因为血瘀，它既是创伤的主要病理产物，也是长期不活动，瘀血难以消散的结果，瘀不祛则新不生，久而久之，病久必虚，气虚则推动无力，血虚则筋骨失养新骨不生，断不能续；同时久病及肾，肾主骨生髓，肾虚则精亏髓乏，骨的生长发育受到影响，肝肾同源，肾损及肝，肝血不足，难以濡养筋骨，使断骨难续；肝肾不足，导致脏腑失养，脾胃纳滞，运化无力，水谷精微输布受阻，四肢百骸失去滋养，筋骨续接困难。
    笔者认为，对骨折迟延愈合、不愈合的治疗必须在良好固定和有效功能锻炼的基础上进行，用药原则主要从瘀血、气滞、气虚、肝肾不足、脾胃虚弱等5个方面着手。由于瘀血是骨折的主要病理产物，因此无论如何辨证，辅以或以活血为主进行治疗都是必需的，这也是笔者治疗此类病症的关键。同时，气为血帅，气行则血行，故而气虚、气滞的治疗也不容忽视，根据辨证辅以补气、行气药物有利于鼓舞正气，调畅气机，使气血运行畅通，筋骨得以濡养。中医学认为，肾为先天之本，主骨生髓，骨的生长、发育、强劲、衰弱与肾精盛衰关系密切，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而愈合顺利；否则肾精亏虚，则骨髓化源缺乏，骨骼失养，骨折难以为继。脾为后天之本，主百骸，先天之精有赖后天脾胃运化水谷精微的不断充养，脾胃虚弱，运化乏力，先天之精无以充养，势必精亏髓空而百骸萎废。因此，对骨折迟延及不愈合的治疗应当补肾健脾，培补先后天，使精有所充，骨有所养，达到促进骨折愈合的目的。笔者在骨折迟延愈合、不愈合的治疗中，审证求因，辨证施治，根据不同证型，施以针对性药物，重视气血作用，以理气为纲，以祛瘀、养血、滋养肝肾、健脾益胃为目，纲举目张，每收良效。同时还非常注重对伤肢的处理，要求不仅要具有良好的固定，同时要进行有效的功能锻炼，二者不可偏废。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）