□赵 亮

   冠状动脉搭桥术在专业领域被称为冠状动脉旁路移植术，是目前国际上公认的冠心病三大治疗方法之一，其安全性和有效性都非常高，手术量大约占心脏外科手术的21%。这个手术能够被患者和心脏外科医生广泛接受，主要在于它有良好的治疗效果和很好的安全性。每当谈到手术安全的时候，我们就会想起麻醉医生。麻醉医生负责患者术中安全，他们的职责就是处理各种危及患者生命的问题，保障患者安全。现在，我们就来谈一谈冠状动脉搭桥手术中麻醉相关的一些知识。
    冠心病全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
    冠状动脉搭桥术就是通过吻合后的桥血管完成对狭窄远端心肌恢复供血的手术。冠状动脉搭桥手术方式包括传统的体外循环下冠状动脉搭桥术，不停跳冠状动脉搭桥术，微创冠状动脉搭桥术等，因为术式的不同，麻醉方式也会有差别。
    术前一天，麻醉医生会去病房看望患者，全面了解患者的身体和疾病状况，同时也会告知术前的注意事项和到手术室后需要配合的内容。麻醉医生会对患者进行风险评估，左心室射血分数过低、严重左主干狭窄、不稳定型心绞痛、心肌梗死面积大、严重的二尖瓣反流、糖尿病等，都会增加手术风险。如果发现有不确定的风险时，麻醉医生可能会建议做相关检查并进行评估，这一点很重要。如果发现新的风险，麻醉医生就可以事先做好处理预案，这对保障患者安全十分重要。
    手术当天，患者进入手术室会发现有很多医务人员，但是不用紧张。他们是由麻醉医生、外科医生、麻醉护士、手术室护士等组成的一个团队，是共同来帮助患者的。麻醉医生和护士会迅速完成监护仪的连接和有创动脉压力监测（动脉穿刺通常选择左桡动脉），患者的生命体征通过心电图（五导联）、血氧饱和度、有创动脉血压等时刻显示在监护仪屏幕上。静脉通路建立以后，麻醉医生会将一个硅胶面罩放在患者的面部，这是氧气面罩。麻醉医生在和患者说话的时候，会在输注的液体当中推注一些让患者不疼、不动的药物，这样患者就会安静地睡着了。一些刺激较大的操作，比如气管插管、中心静脉导管、肺动脉导管、食道超声探头、心内临时起搏器电极导管等的置入，麻醉医生会在患者完全进入深睡眠状态时完成。危重患者通常需要更多监测，这是为了早发现问题，早一分钟发现问题就能早一分钟处理，预防永远大于治疗。
    体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉与其他体外循环下心脏手术麻醉相似。而不停跳冠状动脉搭桥手术因术中手术操作需要搬动、固定心脏以显露冠状动脉，极易造成血流动力学不稳定，给麻醉管理带来极大挑战。微创冠状动脉搭桥手术为了完成术野暴露，有时需要单肺通气，有时也需要麻醉医生通过经食道超声引导外科医生完成动静脉导管插管定位。麻醉方法的选择对患者安全的影响不大，更为重要的是维持血流动力学稳定，尤其是防止心脏和组织器官缺血。
    等患者睡着了，麻醉医生就开始忙碌了。麻醉医生要时刻监督患者的生命体征，包括血压有没有在正常范围内，因为什么问题而波动，是需要提高还是降低；患者的心跳是不是正常，是否心律失常，需不需要干预；患者的呼吸，当然是麻醉机提供的呼吸是否良好；还有体温、尿量、内环境酸碱度是否平衡、电解质是否稳定等；各项生命体征都在他的掌握之中。
    麻醉医生还关注一起“战斗”的外科医生，每一步操作是不是会影响到患者的血压、心跳、呼吸；如果影响，麻醉医生就要提前做好“战斗”准备了。外科手术对患者来说是一种强烈的“打击”，麻醉医生需要代替患者做出最好的反应策略，保证患者的身体在受到这些“打击”时的安全。
    麻醉医生还要给外科医生提供处理问题的方向，例如搭桥后仍有局部室壁运动异常，“犯罪”血管是哪一根，是否需要处理；二尖瓣有反流时是否需要手术，是心肌缺血造成的乳头肌功能不良引起的还是瓣膜自身的问题，重新搭桥后能否改善；手术后患者是否需要心脏辅助装置主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、左心室-主动脉型轴流式辅助装置。如果患者心律失常，还需要麻醉医生放置心内临时起搏器电极导管通过临时起搏器保证心脏节律。
    总之，麻醉医生、外科医生等医务人员组成了一个团队，目的只有一个，就是解决患者的病痛，用最好的技术和最安全的方法在治疗疾病的同时最大限度地保障患者的安全，减少并发症。
    （作者供职于阜外华中心血管病医院麻醉科）