□朱 光

   宣肺，即宣通肺气，适用于肺气不宣证。作为一种治疗方法，宣肺在临证中颇为常用。而从文献资料来看，关于该法的认识并不一致，表述也较为杂乱，让人莫衷一是，难以把握。本文对其加以梳理分析。

宣肺法之识
    肺居于脏腑至高，覆盖诸脏，朝百脉，主治节，开窍于鼻，外合皮毛，其主要生理功能是主气、司呼吸。《类经图翼》对此说得形象而生动：“肺叶白莹，谓之华盖。以覆诸脏，虚如蜂窠，下无透窍。吸之则满，呼之则虚；一呼一吸，消息自然。司清浊之运化，为人身之橐籥。”
    肺主一身之气，是通过宣发与肃降的形式实现的。所谓宣发，是指肺气向上、向外布散的功能。此为后世医家对肺把气和水谷精微布散于全身脏腑、皮毛，布散卫气，调节腠理开合，保持肺气通达等功能的概括，所依据的主要为《黄帝内经·灵枢·决气》之“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”，以及《黄帝内经·灵枢·痈疽》之“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。所谓肃降，是指肺属金应秋，其气向下、向内，清肃异物。可以说宣与肃是肺气作用的两种趋向，二者相辅相成，肺才能把上焦之气布散于全身，把上源之水通调至下焦。此外，肺脏娇嫩，为清虚之体，实际上也是宣发之需要。其性喜清润，不耐寒热，容不得浊气异物。比如《医学源流论》言：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出，太热则火烁金而动血，太润则生痰饮，太燥则耗精液，太泄则汗出而阳虚，太涩则气闭而邪结。”
    作为证候术语，肺气不宣一般习惯性指外感风寒束表，皮毛闭塞，肺气外宣之路不畅，临证可见恶寒、无汗、鼻塞流涕、咽痒而咳或喘等症状。而从肺的生理特点来看，凡是能影响肺的本体环境，妨碍其司职的各种因素，比如痰贮于肺、饮停于肺，均可壅塞肺气，阻碍宣通。换而言之，肺失宣发外可因于表闭，内可因于里壅。再进一步说，肺之宣发实际上是一种动能，肺气不足时则无力鼓宣，因而也可致肺失宣发。但这种认识又嫌泛化，于释用无益。
宣肺药之析
    关于宣肺用药，历代记述差异颇大，文献中提及的有麻黄、桔梗、紫菀、紫苏、前胡、桑叶、细辛、杏仁、桂枝、荆芥、香薷、牛蒡子、辛夷、生姜、鱼腥草、菊花、化橘红、桑叶等。温病专家赵绍琴总结的宣肺四药则为前胡、杏仁、浙贝母、枇杷叶。有关学者经过分析发现，宣肺药主要有两类，即解表药与化痰药。这其实也反映了宣肺的两种形式：解表药通过发汗以解除表闭而达宣通，重在解决宣发的通路问题，代表药物为麻黄等；化痰药则通过化痰祛壅而达宣通，重在解决肺脏自身的塞滞问题，代表药物为桔梗等。
    麻黄为宣肺药之首选。历代本草从不同角度论述了麻黄的相关特性与功用，比如《本草纲目》云：“麻黄乃治肺经之专药，故治肺病多用之。”再如《本草经疏》言：“麻黄禀天地清阳刚烈之气……气味俱薄，轻清而浮，阳也，升也。手太阴之药，入足太阳经，兼走手少阴、阳明，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。”“麻黄轻扬发散，故专治风寒之邪在表，为入肺之要药。然其味大辛，气大热，性轻扬善散，亦阳草也，故发表最速。”还如《本草正义》谓：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪……肺气郁窒，治节无权，即当借其轻扬，以开痹着。”
    桔梗的宣肺则与麻黄不同。如《景岳全书》曰：“味苦微辛，气微凉。气轻于味，阳中有阴，有小毒，其性浮。用此者，用其载药上升，故有舟楫之号，入肺、胆、胸膈、上焦。载散药表散寒邪；载凉药清咽疼喉痹，亦治赤目肿痛；载肺药解肺热肺痈、鼻塞、唾脓、咳嗽；载痰药能消痰止呕，亦可宽胸下气。”《本草易读》言：“桔梗，苦、辛，微温；入手太阴肺、足少阴肾。疗咽喉之疼痛，开胸膈之壅塞。排脓血，化凝郁，散结滞，消肿硬……性轻飘上走，能引诸药至胸中至高之分。”《儒门事亲》言：“宣者，升而上也。”从性味、归经的角度来看，宣肺药须具备两个基本条件：一是归经于肺，能达病所；二是具辛味，多性温（也有性寒者），且气薄味厚，能向上、向外散发。若以此为标准，可发现有一些药物的宣肺作用值得商榷。比如杏仁，清朝中期医学家、温病学奠基人之一叶天士，清代著名医学家吴鞠通等，均常用其开宣肺气，而实际大都认为其功主降肺，比如《本草纲目》引用金代著名医学家张元素语云：“杏仁气薄味厚，浊而沉坠，降也、阴也；入手太阴经。其用有三：润肺也，消食积也，散滞气也。”因此，杏仁的宣肺只能理解为降肺助宣的间接作用。再如紫菀，历代医家多认为具有润肺下气、化痰止咳的功效，而《本草通玄》谓其具有“辛而不燥，润而不寒，补而不滞”的特点，《本草正义》亦言：“紫菀，柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛不爽，喘促哮吼，及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸证，无不治之。”至于菊花，言其宣肺则嫌牵强。另外，还有一些可宣肺却未被认定者，比如葱白，《本草便读》亦言：“（葱白）味辛性温，升浮上达，入胃肺二经，其中空，故能外散风寒，内通阳气，又能行血散瘀、止腹痛、消肿毒，皆系行气之功。”
宣肺法之用
    宣肺为临证常用治法，涉及范围颇为广泛。概括而言，通过宣肺，可以有止咳、平喘、通腑、透疹、利水等效果。
    宣肺止咳  风寒袭肺者，可选用《太平惠民和剂局方》之三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）；外感风寒、咯痰稀白者，可选用《伤寒论》之小青龙汤；外感风寒、咳嗽痰多者，可选用《普济本事方》之紫苏散，或者《太平惠民和剂局方》中的通宣理肺丸；风邪犯肺、咳嗽咽痒、咯痰不爽者，可选用《医学心悟》之止嗽散。清末云南名医翟玉六有一家传药——“止咳丸”，用以治疗风寒入肺，肺气不宣引起的咳嗽痰多、喘促胸闷，日久不愈者。
    宣肺平喘  风寒犯肺者，可选用《伤寒论》之麻黄汤，或《是斋百一选方》之宣肺汤；风寒外束、痰热壅肺者，可选用《伤寒论》之大青龙汤或者麻杏石甘汤，或《摄生众妙方》之定喘汤；外感风寒、内有痰湿者，可选用《圣济总录》之华盖散。
    宣肺通腑  中医内科专家董建华自制一种宣肺通腑汤，实为宣肺与通腑并用，用以治疗外感温热之邪犯肺，传于大肠而致高热、便秘者。另有报道，用宣肺通便汤治疗肺失宣肃、传导失职之便秘，还有用宣肺通便汤治疗习惯性便秘。
    对于宣肺利水法，东汉末年著名医学家张仲景用以治疗风水的越婢汤，首开宣肺以利水的先河。以越婢汤为基础，中医肾病专家邹云翔化裁有宣肺利水汤，用以治疗水肿并外感者；国医大师张琪也化裁有宣肺利水汤，用以治疗肺失宣降、水液泛溢的水肿。此外，近代医家张山雷用紫菀治疗小便不利，体现了元代医家朱丹溪提出的“提壶揭盖”法的用意，认为：“凡小便不利之候，多有由于气化不宣者，古人谓之气癃，不调其气，但与渗利，亦必不效，唯紫菀疏泄肺气，则上窍开而下窍亦泄，石顽谓其通调水道，其用在是，非仅以其温润也。”
    宣肺透疹  麻疹初起，欲出不出，身热无汗、咳嗽咽痛、烦躁口渴者，可选用《仁端录痘疹玄珠》之宣毒发表汤；麻疹透发不出，发热咳嗽、烦躁口渴、小便赤者，可选用《痘疹活幼至宝》宣毒发表汤；痘浆饱满欲出、通身大热者，可选用《痘疹定论》之宣毒透疹汤等。
    综上所述，临证对宣肺的理解与应用并无明晰标准，还有一些异见。按照通行的观点，宣肺主要通过发汗、解表及化痰祛壅来实现，而实际上其他疗法，比如清肺、降肺、润肺、益肺等法也都有宣肺的间接作用。对于用药，虽然中医专家在经验上有所差异，但是笔者认为更主要的是应把宣肺作为一种思路，借鉴并充分发挥其在解决临证疑难问题中的作用。
     （作者供职于河南中医药大学）