□娄多峰

案例一

   肖某，女，37岁，发热伴全身多关节肿痛半年。患者无明显原因出现发热，继之全身多关节疼痛、肿胀，活动不便，以双腕及手指明显。患者在当地医院按风湿热治疗，服用地塞米松片和吲哚美辛片约4个月，症状时轻时重。
    现症：全身多关节肿痛，以双腕、手指及腰部明显，体温38摄氏度~40摄氏度，精神差，营养一般，发育正常，全身皮肤有散在点状红斑疹，腋下及腹股沟淋巴结轻度肿大，压痛，双腕及双手指关节肿胀、压痛，局部皮肤发热，肾区无叩击痛，舌质红、苔薄黄，脉弦细。实验室检查：白细胞计数11.2×109/升，中性粒细胞0.82×109/升，淋巴细胞0.15×109/升，嗜酸性粒细胞0.01×109/升，单核细胞0.02×109/升。心电图检查结果显示心肌劳损，轻度缺血。
    诊断：热痹。证属湿热留气及营，经脉痹阻不通。
    治则：清热除湿，活血凉血。
    处方：石膏20克，知母20克，忍冬藤30克，土茯苓30克，黄柏15克，连翘20克，通草9克，青风藤30克，萆薢30克，防己20克，生地黄20克，牡丹皮15克，鸡血藤30克，香附30克，陈皮12克，甘草12克。水煎服。
    医嘱：避风寒湿邪；加强营养，进食易消化食物；适当活动。
    二诊：服上药30剂，递减激素，体温渐降，全身多个关节部位肿胀减轻，偶有低热，服上药数剂热除；现仍腰痛，双手指晨僵，局部微热不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
    处方：当归30克，丹参30克，鸡血藤30克，土茯苓30克，忍冬藤30克，黄柏15克，连翘30克，萆薢30克，石膏30克，知母20克，薏苡仁30克，黄芪30克，陈皮9克，香附20克，甘草9克。上方水煎服，间断服药30剂。其后，将上方共研为细末，每次服药5克~6克，每天3次，连续服药3个月。
    1年后随访，患者药已停半年有余。诸症悉除，能参加正常劳动。
    按语：该病为自身免疫性疾病，也有医者认为是独立的疾病。临床表现主要有长期发热，伴有一过性皮疹和关节痛，肝、脾、淋巴结肿大。常有肝、心、肺损害和浆膜炎，血沉增速，血白细胞增高。该病尚无统一诊断标准，一些学者提出5条标准可作为临床参考：1.不规则发热持续两周以上，以弛张热为主；2.反复出现一过性皮疹、关节炎；3.用抗生素治疗无效，类固醇激素能使症状缓解；4.周围血象白细胞增高，血沉增速，血培养结果为阴性；5.排除其他可能的疾病。
    中医称该病为热痹，系由机体气血失调，外感六淫之邪所致。风寒湿热，外侵关节经络，气血阻滞，久而瘀为痹病发热，寒热往来，口苦喜呕。似邪传经于少阳膜原；壮热红疹，舌红脉数，又如温邪留恋气营之间。热痹，每每夹湿，病邪绵延日久，痹痛未愈，正气渐衰。内损脏腑经脉，又似内伤虚热之症，经所谓邪入阴分则痹。痹热久而伤阴耗气，遂成正虚邪实证。
    根据该病的临床特征，急性期属中医热痹，临床按温病卫气营血辨证施治，注意和胃化湿。邪在气分，在大量应用石膏、知母的同时，择用忍冬藤、土茯苓、生地黄、牡丹皮、青风藤，清热除湿，通络，凉血活血。慢性期证治参内伤发热，以脏腑、气血辨证，注意养阴清热，益气通络，效果尚佳。
案例二

   马某，女，56岁，家庭主妇。
    初诊：患者全身多个关节肿痛36年，手畸残6年。患者生产后数日出现“拉风箱”症状，手指关节发生剧烈肿痛，1个月后已波及全身多个关节。当地医院诊断为“产后身痛”，给予激素治疗暂时缓解症状。10年后患者双手指梭形改变，20年后双手典型鹅颈样类风湿手，间断服用激素30年。诊见患者全身多个关节肿痛、酸困、僵硬，四肢及下颌关节为甚，张口困难，生活不能自理，肢体畏寒怕冷，倦乏无力，情绪悲观。家族中，患者的三姐及大姐的儿子患有类风湿关节炎（已残疾）。体格检查：形瘦，面色苍白，四肢肌萎痉挛，类风湿手。舌淡暗，苔薄白，脉弦细涩。
    处方：当归30克，丹参30克，鸡血藤30克，炒穿山甲12克，桂枝12克，独活20克，千年健30克，木瓜18克，香附30克，川牛膝30克，陈皮15克，甘草9克。共9剂，水煎服。
    二诊：患者服药9剂后，疼痛肿胀减轻，傍晚下肢浮肿，夜尿频。上方加制附子6克，茯苓20克。共6剂。
    三诊：患者肿痛较上次减轻，下肢浮肿及夜尿频亦不明显。上方加三七3克。共10剂。将药研为细末，水为丸，每天服3次，每次9克。
    四诊：患者坚持服用完上药后，虽手畸残未改观，但关节肿痛消失，身体感觉舒适，可自行上下楼活动，四肢肌肉较前丰满。守法继服，巩固疗效。
    一年后随访，患者病情稳定，生活基本自理。
    按语：类风湿关节炎至Ⅲ期，患者关节畸形，骨损筋缩，多数医者认为此时瘀血顽痰凝结，以虫类药搜风剔络、破瘀涤痰为主。根据笔者临床所见，此时虽确有瘀血顽痰凝结，但正气虚弱，筋骨失养更多。病至Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状，提高生活质量。除个别患者体质尚可，适当或临时用虫类攻逐药外，主要当扶正固本。该案用当归、丹参、鸡血藤活血养血，以血药为主，辅以炒穿山甲行血止痛；独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂，祛邪而不伤正气；陈皮、甘草共为佐使。该方养血活血、蠲痹通络，缓缓调之。

案例三

   周某，男，52岁，营业员。
    初诊：患者因受凉发生右手中指近端指间关节肿胀、疼痛，约20天波及全身多个关节，呈对称性，以四肢小关节明显，伴关节晨僵。在当地治疗服用过中药和西药（药名不祥），效果不佳。诊见患者四肢多关节对称性肿痛，以小关节为主，关节晨僵持续约3小时，影响生活和工作，病变关节畏寒、酸痛，遇阴雨天加重，伴胃脘满，食欲差，神疲，行动迟缓，双手握力差，双腕、膝、踝及手指关节肿胀、压痛，舌质淡，有瘀点，苔薄白，脉弦紧。
    诊断：顽痹（类风湿关节炎）。
    辨证：寒湿闭阻。
    治则：散寒祛湿，活血通络。
    处方：羌活30克，制川乌、制草乌各9克，桂枝9克，透骨草30克，萆薢30克，海风藤30克，木瓜30克，薏苡仁30克，当归30克，丹参30克，鸡血藤30克，甘草9克。水煎服。
    二诊：患者服用上方10剂后，全身多关节肿痛减轻，行动较前方便，精神及饮食较前好转。上方加生地黄20克，继续服用20剂；痹苦乃停片，服用3个月。
    三诊：患者关节肿痛消失。继服痹苦乃停片3个月，巩固疗效。
    按语：类风湿关节炎是一种常见的多发性、慢性、全身性疾病，以骨关节疾病表现最为突出。患者多为青壮年，女性多于男性。临床主要表现为早期关节肿痛和功能障碍，晚期可出现关节畸形、骨质改变和骨骼肌肉萎缩、关节僵硬，从而导致患者丧失劳动力。该病属于中医学的骨痹、顽痹、历节风范畴。该病的病因和病机为外受风寒湿邪侵袭，内因肝肾精血虚弱，以致经络闭阻，气血凝滞，为肿为痛。外邪侵入，深入筋骨，久病导致肝肾更虚，筋骨失养，出现痉挛、骨枯，形成关节僵硬变形。该患者因防护不慎，感受寒湿，寒湿之邪客于经脉，气血运行不畅，阳气不达，故肢体关节疼痛、肿胀、僵硬，遇寒湿加重。湿困于脾，故胃脘满，食欲不振。经脉闭阻日久，必有瘀血形成，而见舌有瘀点、脉弦细。证属寒湿凝滞，瘀血闭络，多见于类风湿关节炎早期，用此方多获佳效。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）