□韦绪性

   在活血化瘀法运用范围日益扩大的今天，对瘀证的辨证论治有两种值得注意的方向：一是临床只见舌黯、疼痛、肿块等证象，未详细辨析，就直接诊断为瘀证。二是临证处方，仅依据患者的具体情况，未综合辨析，便主攻其瘀，一方到底，从而影响了疗效，甚至出现诸多弊端。现在，结合临床实际，对瘀证的有关辨治问题，略陈一隅之见，仅供同道参考。

辨清主次  洞悉原委

   有瘀象未必皆是瘀证  瘀象与瘀证不尽相同。瘀证可包括痰象，本来属于定理，无须非议；但从众多临床实例来看，确有可议之处。其主要表现之一，据西医学的诊断结果而用药，缺乏中医的辨证依据。比如对冠心病、慢性肝炎、脑出血后遗症等疾病的治疗，不论其痰象的多少、主次，便用冠心病1号方、血府逐瘀汤、补阳还五汤等主攻其瘀；其二，辨证欠周密，捉襟见肘，比如气滞、痰阻、寒凝、热壅等所致的病证，只要兼有瘀象者，亦必以桃红之类汤剂攻逐，似乎活血化瘀法可通治百病。这些不同的病证，有时虽然有瘀象，但是未必是主要症状，亦未必以瘀血为主要病因，所以不能与瘀证等量对待。所谓瘀证，当指血行不畅或者阻滞、蓄积于脉道之内外所致的一系列综合征。临证时，只有权衡瘀象之主次，才能辨别化瘀之主从。比如《伤寒论》对热入血室之辨治，实为识别瘀证真假之范例。此证虽然与瘀血阻滞有关，但是主要是妇人经期感受外邪，邪热陷入血室而不得外泄所致。若有胸胁下满症状，比如谵语者，运用刺期门穴法，促使邪热随血外出而缓解病情；有寒热现象，比如疟疾症状，用小柴胡汤调理气血，待病情有所好转，则陷入之邪即可随之而出。
    由此可见，东汉末年著名医学家张仲景治疗此类血瘀证，运用刺期门穴法、和解法，而不用活血化瘀法的原因。之后，不少医学家误解了张仲景的用药心法，认为必须配伍用凉血化瘀药，比如清朝中期医学家叶天士主张加入生地黄、桃仁、山楂肉、牡丹皮或者犀牛角；清代医学家钱潢认为，加桃仁、牛膝、牡丹皮之类药，不值得借鉴。尚需提及的是，金元四大家之一李东垣在《脾胃论》中治疗瘀血，非常重视“补土以调和气血”这一治疗法则。这反映在他的一系列升阳、益气、养血、除湿等方剂中，很少运用活血化瘀之药。他甚至称其“胜湿”“升阳”方药中用葛根、羌活、防风及加用附子，皆有“通经脉”“通行经血”之功效。这说明其治瘀不拘陈规，是有瘀象未必皆是瘀证的实例。
    无瘀象未必皆非瘀证  依据瘀象而确定瘀证，是辨证之常法。无瘀象（证候不显著），亦可诊断为瘀证，是辨证之变。故临证时，辨别瘀证必知其常而达其变，方能了然于胸中，做出正确的诊断和治疗。辨析瘀证之变化，古贤以病史推断之，比如《黄帝内经·素问·痹论》就指出久病可以致瘀。清代医学家叶天士秉承此治疗法则，以“久病入络”立论，说明“脉络自痹”，病程较长，病位较深，以痛为主，并创制“辛润通络”法，达到起沉疴、愈顽疾的目的。晚清著名医学家周学海认为“凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血”。清末名医唐容川在《血证论》中提出：“一切不治之症，总由不善祛瘀之故。”足见唐容川辨析瘀证之灵活程度。后世医学家对无明显脉证可凭的瘀证，多以“怪病多瘀”“奇病多瘀”立论，原因就是如此。结合辨治瘀证的实践经验，如果有一些顽固性头痛，有时虽然无明显瘀象，但是在以其他原因难以解释时，则遵照前贤“久痛入络”“不通则痛”之治疗法则，用通窍活血化瘀法，主攻其瘀，并根据相关兼证，分别选用平肝潜阳、清泻肝胆、滋阴养血诸法，可屡获良效。对于久治未愈的末梢神经炎，凡是有手足麻木、疼痛症状及感受寒邪后疼痛剧烈者，则用寒凝血瘀法论治，用活络效灵丹合阳和汤化裁，多可取得预期的治疗效果。值得深思的是，“怪病多瘀”“奇病多瘀”之“怪”“奇”，含义笼统，规律欠明，难以掌握，似乎属于辨证无力之遁词。因此，辨析瘀证之变化的关键点，应以整体恒动观为指导，将局部病变与症状、病史等综合考虑，以探明其规律。
    基于上述内容，并结合临床实际，其辨证之要包括：一是局部与整体相结合。二是结合病史。三是结合治疗史。四是结合实验室检查结果。近年来，结合实验室检查结果辅助诊断病情，出现了可喜的势头。若能在临床上推而广之，探索多种“因瘀致病”的实验室数据，不仅有利于鉴别、诊断疾病，还对阐明瘀证本质、药理及疗效的评定，将大有裨益。

详审病位病性  细察证候轻重缓急

   有关瘀证的诊断标准，经国内学者近年来的广泛探索，已取得了大致意见；但对其病位、病性定位不一，对证候较重、缓急各异的错综局面的综合识别，缺少文献依据。为此，笔者认为，当前应重视下面几个基本环节。
    定病位  瘀血为患，多瘀积于某一局部或者某一脏器，而反映出不同的证候特点。依据其病位之别，而遣方用药同中有异。因此，古代擅长治瘀而卓有成效的医家，莫不致力于此。比如清代医学家唐容川认为，据瘀“在脏腑之心肺”“在经络之间”“在上中下三焦”“在表在里”之不同用药，则“治法百不失一”。
    清代医学家王清任创立诸多逐瘀汤，亦多以瘀阻之部位为依据，比如用通窍活血汤治疗头面五官瘀血；用血府逐瘀汤治疗胸胁部瘀血；用膈下逐瘀汤治疗腹内瘀血等。元代医学家王好古论治损伤性瘀血，提倡分上、中、下三部用药，瘀在上部以犀角地黄汤为首选，瘀在中部应以桃核承气汤为主，瘀在下部以下瘀血汤为要。这些不同的定位方法，从脏腑、经络、三焦、表里、上中下分部等角度，指导不同病位瘀血之论治，外感、内伤、损伤均可适用，可谓细腻灵活。
    辨病性  瘀血虽然属于有形之实邪，但是患者的禀赋、体质有别，病程长短不一，故其证候时常有寒热虚实之差异，临证时必须辨析之，以加强论治的针对性。辨证之法虽然有多种，但是总体来分析，均以体质强弱辨寒热，以病程长短辨虚实为原则。以寒热来分析，形体素盛者阳气旺，而易见热象；形体素弱者阳气不足，而易见寒象。譬如胸痹、胸痛、眩晕、头痛等证之瘀热互患或者寒凝血瘀，均与体质有关。以虚实来分析，大凡瘀血始成，正气未伤者，实证者居多；病程久延，正气受损者，则多偏于虚证。临床所见，心脏病、肝硬化、脑血管意外后遗症、硬皮病、视网膜中央静脉栓塞等属于“因瘀致病”者，其证之虚实常因病程之长短而有所不同。仅以肝硬化为例，发病之初，多以胸下部肿块瘀痛有定处之气滞血瘀表现较为显著，尚无整体之虚候；病至晚期，则形体消瘦，面色萎黄，饮食量锐减等正气大伤之象显露。因此，在瘀证的病变过程中，必须注意虚中夹实，实中夹虚，补虚勿忘其实，治宜顾其虚。正确处理正与邪、补与攻的关系。即使正气未衰，而欲有效逐瘀时，应避免损伤正气。
    识轻重  前面的内容已经提出瘀证的病理改变有血行不畅，或者血行阻滞、蓄积等，故其证候自有轻重之别。据此立法，则难以“活血化瘀”一法统括之，必分“活血”“化瘀”“逐瘀”3个方面，方能丝丝入扣。仅以其特征来分析，凡是痛势较剧烈，痛多于胀，舌质青紫，或者妇女经行不畅，量少而并无紫黯血块者，大多属于血行不畅之轻证，治宜四物汤活血养血；痛如针刺有定处，舌质紫黯，或者妇女经行不畅，量少色黯成块者，则属于血行阻滞而病情偏重，治宜桃红四物汤化瘀、活血兼顾；凡是血液蓄积不散，形成瘀积、痞块者，则属于重证无疑，治宜大黄蛰虫丸来破血逐瘀。不仅如此，用药剂量之轻重尤当权衡，同一味活血药，轻用则活血，重用则化瘀，故瘀轻则用轻。由此说明，组方用药剂量之轻重，皆当依据瘀证之轻重而定。
    察缓急  瘀证在发展过程中，证情较缓者为多，但常因受主证、兼证之间的转化，及“表里夹杂”“新旧夹杂”等矛盾的影响，而证情有缓有急，则活血化瘀法的运用需要分先后、主次。首先，从主证、兼证的转化来看，有一些证候本非瘀血之主流，而因病机转化上升为主要矛盾时，应当紧急治疗。比如瘀血崩漏，应当化瘀以止血，但在出血量过多，气随血脱，肤色无华，大汗淋漓，脉微欲绝之时，应当回阳救逆固脱，继续运用活血化瘀疗法。再从“新旧夹杂”情况来看，瘀血旧病导致新的病理变化，并且病情较急时，也应当紧急治疗。比如“因瘀致热”诸证，当高热心烦，甚至神昏谵语、齿鼻衄血等热象突出时，则当给予清热解毒、凉血开窍之药，辅以化瘀疗法，直到热势已退，方可主攻其瘀。对于“表里夹杂”者，当先表后里。这充分表明，只有辨证主次分明，立法有次序，条理分明，才不致贻误病机。
    （作者为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）