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胸痛的诊断与治疗 |
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胸痛是导致患者就诊的常见症状。胸部多种脏器的疾病均可引起胸痛，较为常见的有心脏、主动脉、气管、肺与胸膜、食管，以及胸壁的病变等。此外，某些上腹部疾病也可引起胸痛。
常见病因与临床特点
心血管疾病
心绞痛是中老年患者胸痛的常见原因，特点是胸骨后或心前区呈压榨性疼痛、闷痛，范围如手掌大小；疼痛可放射至左肩、下颌、左上肢，发作持续数分钟，体力负荷增加时诱发，休息或用硝酸酯类药后可缓解；发作时，心电图检查出现缺血性ST段~T段改变。
急性心肌梗死表现为更加严重的胸痛，特点是无明显诱发因素，突发心前区或胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，含服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图检查可出现单向曲线型的ST段升高或ST段显著降低，伴血清心肌坏死标志物升高。
心包炎呈急性或亚急性发病，多见于青壮年，先有呼吸道感染症状，持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重；伴有发热、气短，体检时可听到心包摩擦音，心电图多导联ST段轻度升高，超声心动图可发现心包少量积液。
主动脉夹层常在中年以后发病，患者多有高血压病史和冠状动脉粥样硬化病史。患者突然发生剧烈胸痛，可放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛剧烈时可有休克征象。体检可发现，患者双上肢血压或上肢、下肢血压有明显差别，颈部血管或主动脉瓣区可出现杂音，心电图改变缺乏特异性，超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。CT（计算机层析成像）及MRI（磁共振成像）检查对该病诊断意义重大。
患者有慢性肺血栓栓塞症的危险因素。轻症患者，可突然发生一侧胸痛，伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重症患者，可有晕厥。查体：肺动脉瓣区第二心音亢进。心电图波段出现改变，或者右束支传导阻滞、电轴右偏、顺时针方向转位；超声心动图结果显示，肺动脉高压、三尖瓣关闭不全。D-二聚体检测、动脉血气分析、CT检查等，对诊断有重要价值。
胸膜疾病
自发性气胸在持重物或剧烈咳嗽后突然发病，一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。查体：气管向健侧移位，叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音降低或消失，胸部X线检查结果显示患侧肺压缩。
胸膜炎常以急性或亚急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、气短。查体：患侧叩诊浊音，听诊有胸膜摩擦音，胸部X线片可见少量胸腔积液。
当肺炎、大叶性肺炎的炎症累及胸膜时，患者可出现胸痛。急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、咯痰。查体：叩诊患侧浊音，听诊有异常支气管呼吸音及湿啰音。胸部X线片可见片状阴影。
食管疾病
胃食管反流病的特点为胸骨后烧灼样疼痛，易在饱餐后平卧时发生，常于夜间发作。患者平时可有反酸、胃灼热等症状。
食管癌的特点是吞咽时疼痛发作或疼痛加剧，常伴有吞咽困难。患者有进行性消瘦。
胸壁疾病
肋骨骨折，患者症状有外伤史，呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。胸部X线片有时可见骨折（也可能不明显）。
肋软骨炎，患者可持续数周或数个月，呼吸及上臂活动时加重。查体：肋软骨有压痛。心电图、胸部X线检查结果显示均无异常。
神经与精神性胸痛
带状疱疹呈亚急性发病，一侧剧烈胸痛，夜间重。患者发病数天后胸壁出现疱疹，沿神经走行呈簇状分布，心电图和胸部X线检查结果均无异常。
肋间神经痛患者的胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放散。心电图检查、胸部X线检查结果均无异常。
心脏神经症在青年女性或中年女性群体中较为常见。患者有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，经常有胸闷、气短等不适症状，与情绪有关。对患者进行心肺查体显示正常，心电图和胸部X线检查无异常。
腹部疾病
膈下脓肿、肝脓肿呈亚急性发病，寒战、高热，下胸部或背部疼痛，右侧较重。查体：局部有明显压痛，胸部透视呈膈运动减弱。血常规检查、胸部X线检查、B超检查，有助于病情诊断。
胆囊炎、胆石症发作时，患者右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。腹部超声检查可明确诊断。
诊断思路
病史信息采集
发作的急缓：急性发作者，首先要考虑急性心肌梗死、急性主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸、肋骨骨折等可能危及生命的疾病；慢性反复发作的胸痛，可见于心绞痛、胃食管反流病、肋软骨炎、心脏神经症等。
胸痛的部位：缺血性心脏病引起的疼痛，位于胸骨后方或心前区；位于胸骨后方的，还有主动脉病变及食管病变；胸痛在一侧的，提示肺、胸膜病变。
疼痛的性质：心脏缺血性疼痛，为压榨性疼痛或闷痛；神经病变引起的疼痛，为瞬间即过的针刺样疼痛或刀割样疼痛。
持续时间：心绞痛发作时间一般是3分钟~5分钟，通常不会超过15分钟；如果心绞痛持续30分钟仍未缓解，应高度警惕患者是否发生了急性心肌梗死。肺炎、胸膜炎引起的疼痛为持续性，呼吸时加重。
是否向其他部位放射：心肌缺血性疼痛（包括心绞痛及心肌梗死），疼痛可放射至左肩、下颌、左上肢；主动脉夹层，疼痛可放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢。
诱发因素与缓解因素：体力负荷加重时诱发，休息后可缓解者常见于心绞痛；深呼吸加重者，提示胸膜病变和胸壁病变；肋骨病变，容易在上臂运动时诱发；与进食相关的胸痛，提示可能是食管疾病。
相关鉴别问诊：询问患者伴随症状，如伴发热，常提示感染性疾病；伴咳嗽、咯痰，常见于肺炎；咳嗽无痰，常见于胸膜炎；患者突发胸痛伴有咳嗽、咯血、呼吸困难，应警惕肺栓塞；伴心慌、头晕、低血压，应高度警惕急性心肌梗死；伴吞咽困难的，要考虑食管疾病。
诊治经过问诊：对于慢性反复发作性胸痛，需要了解患者以往的检查、诊断和治疗效果，对目前胸痛的病因有借鉴意义。
一般情况：患者发病以来的精神、饮食、睡眠、大便、小便和体重变化等情况。
体格检查
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；新出现的双上肢血压不等或下肢血压明显低于上肢，应警惕主动脉夹层。
一般情况：面色苍白、大汗，应警惕心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞。
胸壁和胸椎：如果存在局限性触痛、压痛，应注意排除肋骨骨折、脊柱病变；胸壁如有沿肋间神经走行分布的簇状疱疹，可能是带状疱疹引起的胸痛。
胸部：气管移位、一侧听诊呼吸音消失、叩诊为鼓音、触觉语颤减弱，提示气胸；听到胸部摩擦音，提示胸膜炎；局部听到管状呼吸音或中小水泡音，提示大叶性肺炎。
心脏：出现心音低钝、奔马律、收缩期杂音，应警惕急性心肌梗死；听到心包摩擦音，提示心包炎症；心脏主动脉瓣新出现舒张期杂音，应警惕升主动脉夹层累及主动脉根部；突然出现的肺动脉第二心音亢进或三尖瓣关闭不全应警惕急性肺栓塞。
颈部、锁骨上窝、背部、腹部：检查有无血管杂音，进一步排除主动脉夹层的可能；颈静脉充盈或怒张，提示右心负荷加重。
腹部触诊：检查右上腹部有触痛，提示可能存在肝胆疾病；突发肝脏增大提示右心衰竭，也可见于急性肺栓塞。
下肢：存在静脉曲张及水肿，应警惕下肢深部静脉血栓引发急性肺栓塞。
辅助检查
心电图：对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要，对肺栓塞和心包炎的诊断有参考作用。
胸部X线片：用于诊断气胸、骨折、肺炎、胸膜炎，对于肺栓塞导致的大面积肺梗死有诊断意义。
超声心动图：用于诊断心包积液、心肌梗死，对于肺栓塞、主动脉夹层有一定的诊断价值。
其他：血清心肌坏死标志物是诊断心肌梗死的主要依据。动脉血气分析、D-二聚体检测，对肺栓塞的诊断有重要意义。
处理和转诊
处理
对突发胸痛的患者，首先应排除各种致命性疾病，包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸。其次，排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病。最后，考虑引起胸痛的其他常见原因。
1.明确诊断者，按相应疾病处理。
2.未能明确诊断的急性胸痛，在询问病史、体格检查和安排辅助检查的同时，应监测生命体征、开通静脉通道、吸氧。
转诊指征
1.可疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者。
2.未能明确病因的突发胸痛及慢性反复发作的胸痛患者。
3.胸痛诊断明确，但治疗效果不佳或出现并发症者。
4.初步判断为精神或心理疾病导致的胸痛，需要进一步排除器质性疾病者。
河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿 |
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