□毛德西

案例一：木防己汤加减治疗热痹

崔某，男性，18岁。
  患者因双下肢关节肿痛2个月加重7天，在家人陪同下到笔者所在医院就诊。患者在2个月前左踝关节扭伤，后用凉水洗足，次日左踝关节肿胀，左膝关节相继肿痛，应用青霉素、泼尼松、阿司匹林、消炎痛等进行治疗后，未见好转。患者此前曾在某医院就诊，左膝关节腔穿刺液为黄色混浊，李凡他试验结果显示（++），类风湿因子强阳性；血沉52毫米/小时，以急性类风湿关节炎收治。患者入院后，查体温37.7摄氏度，恶风，汗出，口干喜饮，膝关节与踝关节胀痛有热感，小便短赤，舌尖红、苔白少津，脉细数。
　　辨证 风湿热痹。
　　方药 木防己汤加减。防己20克，桂枝10克，生石膏30克，炒杏仁12克，滑石30克，通草6克，生薏苡仁30克，苍术10克，黄檗10克。水煎服。
　　患者服药8剂后，关节热痛减轻，但体温未降，左膝关节肿痛，脉舌同前。此为风邪虽去但湿热稽留，再加利湿清热之品以退热。在上方基础上加入青蒿15克，萆薢15克，秦艽15克。
　　患者服药6剂后，体温恢复正常，关节肿痛止，下肢活动自如；经检查，血沉为23毫米/小时。患者继续服药7剂后，痊愈出院。
　　按语 该患者为风湿热痹。《温病条辨》中记载：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”木防己汤出自《金匮要略》，原为支饮而设。该方由防己、桂枝、石膏、人参4味药材组成。清代医学家吴鞠通说：“痹证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也”。《温病条辨·中焦篇》取其原方辛温（桂枝）、辛凉（防己、石膏）合意，以求两开表里之痹，而不用人参之补，另加杏仁宣气、滑石通草利湿、薏苡仁滑利关节，组成加减木防己汤。笔者阅读《吴鞠通医案》后感悟，其中痹证篇所述案例，多为湿热痹而选加减木防己汤进行治疗。该患者病程短，湿热症状明显，与加减木防己汤方义合拍，故选用之。
　　笔者在临床中喜加二妙散清热祛湿；加青蒿，以使热邪从里达外；萆薢，善走下肢，不论湿热或寒湿，皆可应用；秦艽，有“风药中之润剂”之称，祛风而不燥，故为医家所喜用。

案例二：桂枝芍药知母汤治疗湿痹

桑某，男，45岁。
  近5年来，患者双膝关节疼痛，逐年加重，屈伸不利，遇冷则甚，秋冬加剧，有时发寒热，气短难续。2个月前，患者出现双踝关节肿痛，须扶杖行走。诊见患者双膝关节红肿疼痛，扪之灼热，行走痛甚，舌质薄黄而腻，脉弦数。患者曾用黄芪桂枝五物汤治疗，痛无改善。
　　辨证 类风湿关节炎，属风湿化热伤阴之历节病。治宜通阳行痹、祛风驱湿、和营止痛。
　　方药 桂枝芍药知母汤。桂枝15克，生白芍15克，知母10克，防风10克，麻黄10克，制附子（先煎2小时）30克，炒白术15克，生甘草10克，生姜10克。每天1剂，分2次煎服。患者服用10剂后，症状好转。
  上药加入生黄芪15克，海风藤15克。患者继续服用15剂后，症状基本消失，患者可以自由活动。随访1年，未复发。
　　按语 桂枝芍药知母汤为治疗历节痛风之要方，与乌头汤同出自《金匮要略》中风历节病篇。此方所治以感受风湿、化热伤阴之历节病为宜，而彼方所治以感受寒湿、阳虚寒凝之历节病为宜。其共同点为关节剧痛，不得屈伸；不同之处为见痛处红肿灼热，彼方见痛处为畏寒喜热。故此方除用桂枝、麻黄、防风祛风散寒，白术、附子助阳除湿祛寒之外，另取芍药柔和筋脉，知母清热消肿。该患者风湿蕴积日久，深入筋骨，等闲小剂，殊难胜疏风祛湿活络之重任，故取桂枝芍药知母汤犁庭扫穴。绝非黄芪桂枝五物汤所治范畴。笔者加入黄芪、海风藤，意在加强益气行血通络的作用。

案例二：黄芪桂枝五物汤治疗血痹

　　肖某，女性，68岁。
  患者近年来左上肢偶尔麻木，未治疗。1个月前，患者因袒臂入睡，晨起麻木加重并出现疼痛不能上举，遂进行针刺、拔罐治疗，疼痛稍有缓解，但数天后，疼痛又加重了。患者就诊时左上肢上举不及90度，扶之抬举则疼痛难忍，舌苔薄白，脉沉弱。
　　辨证 脉证合参，患者系老年气血亏虚，营卫不和，复感冷气，致气血运行不畅形成血痹。
  证属 营卫不和血痹。
　　方药 黄芪桂枝五物汤。生黄芪30克，桂枝10克，炒白芍10克，生姜10克，大枣（剖开）10枚，羌活5克，防风10克，炒白术15克，炙甘草10克。
　　患者服用12剂后，左上肢麻木已祛除，但疼痛尚未全解。在上方基础上加秦艽10克，患者继续服用10剂，疼痛缓解过半。遂将上方药物加5倍量，用蜂蜜、鹿角胶制成滋膏剂，每次15毫升，每天3次。患者口服半个月后，疼痛消失。
　　按语 《素问·五脏生成篇》中记载：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。此为血痹，患者症状主要表现为局部肌肉麻痹而无疼痛，如果是严重血痹，亦有疼痛感。《金匮要略》中记载黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之主方。方取黄芪益气、桂枝温经、芍药养血、姜枣散风祛寒。全方以温煦阳气为主，阳气温和，则血脉自然流畅。本案患者为严重血痹，故在原方基础上，加入羌活、防风、秦艽，祛风通络止痛；白术、甘草，培土，使药力达于肢体。后制成滋膏剂服用，冀温阳而不燥，润脉而不腻，使残留风邪徐徐而去。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）