□吕靖中

案例一
    王某，女，65岁。
    主诉 口渴、多饮、多尿10年。
    患者10年前无明显原因出现口渴、多饮、多尿，被确诊为糖尿病，给予格列本脲、二甲双胍等药物治疗，但血糖不稳定。
    刻诊 口渴、多饮、多尿，形体偏胖（82公斤），舌质暗红、苔薄白，脉沉滑，空腹血糖10.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖15.6毫摩尔/升，血清甘油三酯6.8毫摩尔/升，胆固醇4.3毫摩尔/升。
    诊断 消渴病。
    辨证 阴虚燥热、兼气虚血瘀。
    治则 清热滋阴、益气活血。
    处方 黄连、人参、生地、葛根、水蛭等。
    服用方法 每天3次，每次4粒，服用6个月。另外加服二甲双胍（格华止）0.85克，每天两次。患者应严格控制饮食，适度运动，正规监测血糖，按时服降糖药。
    二诊 患者服药2周后症状明显好转，口渴、多饮、多尿消失，体重下降3千克，舌质红、苔薄白，脉沉滑。
    按语 笔者运用中医辨证治疗该病，其主要病因病机为燥热、虚瘀。病初多阴虚燥热，日久津伤气耗，致气阴两虚，气虚则血运无力，阴虚则血脉涩滞；气阴两虚，又可致血瘀，血瘀又阻碍气血津液的敷布，二者相互作用，致疾病顽固不愈。糖脂双平胶囊中黄连清热泻火，善清上、中、下三焦之火，人参补益脾肾、生津止渴，生地滋阴生津止渴，葛根清热生津，鼓舞胃气，增强人参补益功能，水蛭破瘀活血。全方共奏清热滋阴、益气活血之功效。
案例二
    张某，男，68岁。
    主诉 乏力、口渴、多饮、多尿20年，伴双下肢麻木6年。
    20年前无明显原因出现口渴、多饮、多尿，曾到多家医院治疗，口渴、多饮、多尿消失，血糖恢复正常，停止服药。6年前患者出现双下肢麻木，时有疼痛。患者经当地医院治疗（用药不详），无明显变化，故来就诊。
    刻诊 双下肢麻木，时有疼痛、发凉，偶口渴、多饮，肢体乏力，舌质暗红、苔薄白，脉弦。查空腹血糖7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖11.2毫摩尔/升，肌电图显示糖尿病周围神经损害。
    诊断 消渴病；痹证（糖尿病合并周围神经病变）。
    辨证 气阴两虚、瘀血阻络。
    治则 益气养阴止渴、活血化瘀通络。
    处方 消渴安胶囊。黄芪80克，生地80克，水蛭粉80克，鸡血藤80克，三七粉40克，当归20克，丹参20克，鬼箭羽20克，川牛膝20克，全蝎10克，蜈蚣3条。
    服用方法 每天3次，每次4粒（0.5克/每粒），1个月为1个疗程。患者要严格控制饮食，适度运动，正规测量血糖，按时服降糖药。
    二诊 患者服上药后双下肢麻木，疼痛症状大有好转；乏力，口渴多饮症状消失。患者继续服用消渴安胶囊治疗半年。
    按语 笔者认为祖国医学虽无糖尿病性周围神经病变这一病名，但有消渴病日久，合并“手足麻木”“腿膝枯细”“痹证”“痿证”“麻木”“不仁”等记载。消渴病的基本病机是阴虚燥热，病程迁延，阴损耗气而致气阴两伤，气虚则血行无力，阴虚脉络阻滞，特别是中晚期消渴病患者普遍存在瘀血现象。消渴病痹痿是消渴病日久累及肝肾，导致肝肾气阴耗伤，久病入络，导致脉络痹阻不通，不通则痛，不通则肌肤失荣，而出现肢体的麻木、疼痛、乏力、局部发冷发热等表现，最终导致四肢痿废不用。笔者认为消渴安胶囊不仅能明显改善糖尿病性周围神经病变患者的临床症状，而且可以有效地提高糖尿病患者的神经传导速度和末梢微循环障碍。方中黄芪、生地益气养阴止渴，为君药；水蛭活血化瘀为臣药；佐以三七粉活血止血散瘀，益气养血；使以丹参、鸡血藤活血化瘀通络，另外加鬼箭羽、川牛膝、全蝎、蜈蚣增加活血化瘀通络止痛之功效。诸药合用，共奏益气养阴止渴、活血化瘀通络之功效。
案例三
    经方治疗糖尿病瘙痒
    1.气血亏虚、营卫失调。
    治则 解肌祛风、调和营卫。
    处方 桂枝汤加减。桂枝12克，白芍15克，当归20克，黄芪15克，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6克，玄参20克。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语 患糖尿病日久，易患皮肤瘙痒。常见全身瘙痒，如虫行感。老年患者多气血亏虚、营卫失调，肌肤失满。患糖尿病日久，气血更虚，故皮肤干燥，瘙痒比较多见。对此笔者多用桂枝汤加当归、黄芪，以益气生血、调和营卫、解肌祛风。
    2.肝肾不足、血虚失养。
    治则 养血活血、祛风通络。
    处方 四物汤加减。当归20克，丹参20克，鸡血藤30克，川芎20克，熟地10克，生地12克。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语 笔者认为该病多见肝肾阴血不足、血虚失养，病程往往较长，反复发作，皮色暗淡，皮肤干燥脱屑、变厚。血虚多滞，血涩经脉，可见肢体麻木、身痒，甚则疼痛，夜间尤甚。多治以养血活血、祛风通络，兼肢体麻木、疼痛者可加川牛膝30克，桂枝10克。四物汤本为冲任虚损而设，补血调血。用药动静结合，补血而不滞血，行血而不破血，能使血虚得补，经络得通而痛痒自除。
    3.阳气不足、瘀血阻络、毒邪内蕴。
    治则 补气通络、解毒祛瘀止痒。
    处方 助阳止痒汤加减。黄芪30克，桃仁10克，红花15克，皂角刺15克，炒穿山甲6克，赤芍10克，当归20克，玄参12克，连翘20克，金银花20克。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。若兼气阴虚，可加太子参15克，生地12克，北沙参15克。
    按语 笔者认为治病贵在辨证、贵在灵活，糖尿病阴虚燥热固然多见，然日久必生变证，临证应当细辨。若见四肢发凉，肢体麻木，困倦尤甚，查舌质暗、苔白，脉沉涩，证多属阳气不足、瘀血阻络、毒邪内蕴。治以补气通络、解毒祛瘀，笔者多用王清任的助阳止痒汤加味治疗该病效果甚佳。
    4.湿热蕴结于皮肤。
    治则 清热渗湿、杀虫止痒。
    处方 萆薢渗湿汤加减。白鲜皮30克，牡丹皮15克，黄柏15克，滑石15克，土茯苓15克，苦参10克，蒲公英30克，紫花地丁20克，泽泻15克。水煎，趁热外熏洗，每天1次~2次。
    按语 由于糖尿病患者，尿液及阴道内糖分泌增多，易导致尿道及阴道感染而致瘙痒。女性糖尿病患者，肥胖者最易发病，并且属湿热者较多。对此，笔者首先考虑有无感染，并及时检验，对其辨证治疗，临证多见体倦乏力、胸闷不适、腰酸闲重、阴部瘙痒，时重时轻，夏季加重，带下量多。舌苔多黄腻，脉数，多对于局部细菌感染者阴道瘙痒，多配合清热解毒燥湿中药煎汤熏洗。萆薢渗湿汤出于《疡科心得集》，萆薢清热，化浊止痒；牡丹皮、黄柏清热燥湿，解毒杀虫；泽泻、土茯苓健脾渗湿、清热化浊；蒲公英、紫花地丁清热解毒。全方共奏清热渗湿、杀虫止痒的功效。笔者嘱咐患者要穿着宽松透气吸湿的内裤，保持外阴清洁。外洗方需要夫妇共同应用。辨病辨证，对应治疗，常常中西药共用。糖尿病瘙痒四季发病各有特点，笔者特别强调要因时制宜。春为风令，风邪盛行；夏季酷暑，湿气蕴结，湿热多见；秋季主燥，平素血虚阴虚之人多易生风见燥；冬季寒冷，阳虚卫弱者多病，临证不可不察。对于糖尿病本病，控制血糖是首要任务，而临床降血糖的西药，笔者认为要根据患者的病情选用。对瘙痒之外用药，如炉甘石洗剂及其他外用擦剂，笔者认为也并不是一味地拒绝。若患者已口服抗过敏药及维生素类药，并不强制要求患者马上停药。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）