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黄疸的诊断和治疗方法 |
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黄疸是指因血清中的胆红素升高，引起皮肤、黏膜及巩膜黄染等症状和体征。在正常情况下，血液中的总胆红素最高为17.1微摩尔/升（1.0毫克/分升），其中结合胆红素3.42微摩尔/升（0.2毫克/分升），非结合胆红素13.68微摩尔/升（0.8毫克/分升）。若血胆红素在17.1微摩尔/升~34.2微摩尔/升（1.0毫克/分升~2.0毫克/分升），临床上不易察觉，称为隐性黄疸；血胆红素超过34.2微摩尔/升（2.0毫克/分升），巩膜及皮肤出现黄疸，称为显性黄疸。
按病因分类，黄疸可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。临床上以前3类较为多见。按胆红素性质分类，分为以非结合胆红素增高为主的黄疸和以结合胆红素增高为主的黄疸。
血液中胆红素增加而胆酸正常，称为高胆红素血症；血液中胆酸增高而胆红素正常，称为胆汁瘀积。若血液中两者都增高，则称为胆汁瘀积性黄疸。
常见病因
溶血性黄疸 由大量红细胞破坏导致大量非结合胆红素形成，并在血液中潴留；见于先天性和后天性溶血性疾病，如不同血型输血后溶血、自身免疫性溶血、毒蛇咬伤及毒蕈中毒等。
肝细胞性黄疸 肝细胞受损后对胆红素的摄取、结合、排泄能力均降低，从而使非结合胆红素在血液中潴留、结合胆红素反流入血，故血液中结合胆红素和非结合胆红素均升高；见于多种致肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、药物性肝损伤等。
胆汁瘀积性黄疸 胆道梗阻造成胆红素反流入血，以结合胆红素升高为主；可由肝、胆、胰腺等炎症、狭窄、结石，肿瘤、寄生虫病等肝内外性因素所致。
先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合和（或）排泌存在缺陷。临床上有体质性肝功能不良性黄疸、小儿黄疸肝脏色素沉着综合征、慢性特发性黄疸、特发性黄疸。本组疾病临床较少见。
临床特点
不同类型黄疸的临床特点
溶血性黄疸：通常皮肤、黏膜呈浅柠檬色。急性溶血可伴有发热、寒战、呕吐、腰背痛，并可出现不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿液呈酱油色或茶色）。
肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色，患者常感疲乏、食欲减退。
胆汁瘀积性黄疸：皮肤多呈暗黄色或黄绿色，可伴有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
不同疾病黄疸进展的形式
进行性黄疸：黄疸持续并逐步加深，应考虑由肿瘤所致的胆汁瘀积性黄疸或重症肝炎。
间歇性黄疸：黄疸有波动，有几种可能性。胆管结石、胆总管炎性狭窄；十二指肠乳头肿瘤，当肿瘤组织坏死、脱落时，黄疸可一过性减轻；一些肝炎患者的黄疸可出现反复；药物性肝损伤所致的黄疸临床较常见，其特点为发病前有明确的服药史，多伴有肝大，全身症状常不明显，停药后黄疸可逐渐消失。
诊断思路
病史采集
诱因：有无暴饮暴食、进食不洁饮食、饮酒、服药、劳累、剧烈运动、输血；是否过量进食含有胡萝卜素的食物。
黄疸起病急或缓，呈进行性加重或波动性；皮肤、巩膜颜色，黄染的部位及程度；尿液颜色及尿量，粪便颜色（是否有陶土样粪便）。
伴随症状及相关疾病的特点：1.有无发热，发热和黄疸出现的顺序。黄疸伴发热多见于肝胆系统炎症或其他部位感染。病毒性肝炎患者常先发热后出现黄疸，其特点是平素健康者出现发热、疲乏、肝区不适及消化不良症状。2.有无腹痛，腹痛部位及程度。黄疸伴右上腹剧烈疼痛时，应考虑有胆道结石、蛔虫及肝脓肿的可能性。黄疸伴右上腹剧痛、寒战高热，即“查科三联征”，提示急性胆管炎。3.是否伴有皮肤感觉异常。黄疸伴皮肤瘙痒、尿色深黄、粪便颜色变浅，提示有胆道梗阻、胆汁瘀积。
诊治经过：患者是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规、粪常规，肝功能，血、尿胆红素及影像学检查，包括腹部B超、腹部CT（计算机层析成像）等，结果如何。是否接受治疗，如保肝、利胆、抗菌药物等治疗，疗效如何。
患病以后一般情况：包括精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化。
其他相关病史问诊：1.有无药物过敏史。
其他相关病史：有无肝病及胰腺、胆道疾病（如胆石症、胆道蛔虫症）、血液病（溶血性贫血）、心血管疾病、血脂异常及肿瘤史；有无手术、外伤及输血史，有无烟酒嗜好；有无与肝炎患者接触史、流行病区居住及疫水接触史；有无家族及遗传病史。
体格检查
1.生命体征，皮肤、巩膜、黏膜颜色，营养及意识状况。
2.腹部阳性体征：伴肝脏肿大。若轻度至中度肿大，质地软而光滑，常见于急性肝炎、急性胆系感染或梗阻；如肝脏进行性肿大，质地坚硬，表面结节状，可见于肝癌。肝脏质地较硬、边缘不整齐，表面小结节感，常见于肝硬化；伴无痛性胆囊肿大，常提示胆总管梗阻、胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等引起肝外胆管梗阻的疾病；伴脾大，可见于肝硬化、钩端螺旋体病、疟疾；伴腹水，可见于重症肝炎、重症急性胰腺炎、肝硬化失代偿期、肝癌。
辅助检查
血液生化和尿液检查（见左下方图表）。
腹部B超 用于了解肝脏大小、形态，肝内有无占位性病变，胆囊、脾脏及胰腺的形态和大小等。
腹部CT 对肝、胆、胰腺等器官病变的诊断有重要的作用。
磁共振成像 对软组织的分辨率较高，能多方位、多序列成像。临床常用于肝、胆、胰腺及胰胆管疾病的诊断。
经内镜逆行胰胆管造影 主要用于胰胆管疾病的诊断和治疗。
肝穿刺活检及腹腔镜检查 主要用于疑难或少见黄疸病例的诊断。
处理和转诊
应首先寻找和确定引起黄疸的病因，并根据病因进行相应的处理。
1.一般治疗包括戒酒，胆道疾病患者应予低脂饮食，肝病患者应以高热量、优质蛋白、维生素丰富、低脂肪饮食为主。
2.被毒蛇咬伤致急性溶血和血红蛋白尿者，可应用右旋糖酐、糖皮质激素，同时碱化尿液，以减少血红蛋白沉积，防止急性肾衰竭。
3.对于毒蘑菇中毒者，应积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，利尿可以促进毒物排出，可用5%碳酸氢钠碱化尿液，酌情应用保肝药物。糖皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害有一定的治疗作用。
4.若发生不同血型输血，应立即停止输血，并进行抗休克治疗；保护肾功能，静脉滴注5%碳酸氢钠250毫升以碱化尿液；维持水、电解质与酸碱平衡；防治弥散性血管内凝血；如果输入的异型血量过大或症状严重时，可考虑换血治疗。如无抢救条件，应及时转诊。
5.对于病毒性肝炎患者，要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早处理疫点，防止流行。及时转诊，以便患者及时得到治疗、提高疗效。做好易感人群保护，减少发病率。
6.如患者为胆汁瘀积性黄疸，应及时转诊，以便进一步选择手术或内镜下治疗。
7.如缺乏诊治设备和能力，应及时转诊。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿）
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