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腹痛的诊断和治疗方法 |
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腹痛是临床较为常见的症状之一，多由腹腔脏器疾病引起，也可由胸部及全身性疾病所致。引起腹痛的原因可以是器质性病变，也可能是功能性改变。临床上按照起病急缓与病程长短，将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。需要进行紧急处理的急性腹痛，又称为急腹症。
常见病因
急性腹痛
1.腹腔内脏器疾病。
消化系统疾病：急性胃炎、消化性溃疡穿孔、阑尾炎、急性肠炎、细菌性痢疾、肠梗阻、憩室炎、疝、肠套叠、急性胰腺炎、胆道疾病（急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等）、腹腔脏器破裂等。
泌尿系统疾病：尿路感染、尿路结石、急性尿潴留。
妇产科疾病：痛经、异位妊娠、卵巢黄体破裂出血或蒂扭转、肿瘤。
血管系统疾病：腹腔血管阻塞、腹主动脉夹层。
2.腹腔外疾病。
心肺疾病：急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、胸膜炎。
其他疾病：带状疱疹、腹壁外伤、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜等。
慢性腹痛
消化系统疾病：胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、炎症性肠病、胃肠道肿瘤、缺血性肠病、慢性胆囊炎及胆石症、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、肠易激综合征等。
妇科疾病：慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症、痛经。
其他：肠系膜淋巴结炎、中毒、代谢性疾病及肿瘤等。
临床特点
诱发因素 油腻饮食或暴饮暴食、酗酒，可能导致胆囊炎、胆石症、胃炎、胃肠炎或急性胰腺炎；腹部术后，可能导致肠粘连、机械性肠梗阻；腹部外伤，可能导致肝、脾、胃、肠破裂；剧烈运动，可能导致肠套叠、肠扭转、阑尾炎。
性质和程度 进食刺激性食物或服用非甾体抗炎药后出现上腹痛，常见于急性胃炎、慢性胃炎；周期性发作、节律性疼痛，常见于消化性溃疡；突发性、剧烈中上腹刀割样痛，多为消化性溃疡穿孔所致；阵发性绞痛（常令患者辗转不安）可见于胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样痛，多为胆道蛔虫症的典型表现；中上腹持续疼痛并向腰背部放射，应考虑急性胰腺炎；突发性腹痛，迅速向全腹蔓延伴腹膜刺激征阳性，常提示消化道穿孔或破裂伴急性弥漫性腹膜炎；转移性右下腹痛为急性阑尾炎的典型表现。
发作时间 餐后痛多见于胃溃疡、胃炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎；饥饿痛，是十二指肠溃疡的典型表现；部分胃食管反流病及食管裂孔疝患者，易在夜间（卧位）出现症状；月经期间痛，可见于卵泡破裂；子宫内膜异位症的腹痛，与月经来潮相关。
疼痛部位与器官疾病的关系（见下方表格）。
与体位的关系 某些体位会使腹痛加剧或减轻，可作为诊断的线索，如左侧卧位时，可使胃黏膜脱垂者疼痛减轻；胰腺炎或胰腺癌患者仰卧时，疼痛可加重；膝胸位或俯卧位，可使十二指肠瘀滞症患者的腹痛及呕吐症状缓解；急性胆囊炎患者弯腰时或深呼吸时，会使疼痛加重等。
伴随症状 伴发热、寒战，提示有炎症，如急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿、尿路感染；伴休克、贫血者，提示腹腔实质脏器（如脾、肝）破裂；无贫血者，可疑胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎等；伴泛酸、胃灼热、嗳气，提示消化性溃疡、胃食管反流病、胃炎；伴呕吐，若呕吐量大且有异味，可疑胃肠道梗阻；伴腹泻，提示消化吸收障碍或感染；伴黄疸，常见肝、胆、胰腺疾病；伴血尿，提示尿路疾病（如结石、感染）。
内科、外科急性腹痛 基层医生在缺乏临床检验设备的情况下，尤其需要判断急性腹痛属于内科或外科疾病，以便进行正确的处理。
诊断思路
病史采集
针对疼痛的问诊：起病的方式，是突然起病，还是逐渐发生；部位；性质，如闷痛、撕裂痛、绞痛、转移性痛、钝痛等，疼痛有无放射；阵发性或持续性，持续时间；发作频率；严重程度；加重与缓解因素等。
相关鉴别及伴随症状：发热、畏寒，恶心、呕吐、腹胀、腹泻，头晕、乏力、口干，尿频、尿急、排尿困难或血尿，黄疸，阴道分泌物或出血。
诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊和检查，如血常规、尿常规、粪常规、隐血试验、肝肾功能、血糖、胸部X线片、腹部B超、腹部X线平片或CT（计算机层析成像）等，检查结果如何；治疗和用药情况，如是否用过抗生素药物或止痛药物等，疗效如何。
患病以来的一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠、大便、小便和体重变化等。
其他相关病史问诊：有无药物过敏史。既往有无类似疾病发作；有无消化性溃疡、胆石症、胆道蛔虫症、肾与尿道结石、炎症性肠病、结核病、肝炎、心血管疾病、糖尿病和肿瘤等；有无外伤、手术史；有无传染病接触史；有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；女性月经、婚育、避孕情况等。家族疾病史。
体格检查
生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），体位、皮肤黏膜颜色及意识状况等，以及心肺听诊。
腹部查体：有以下体征时应考虑有急腹症的可能性。例如，腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛及肌紧张），肠鸣音亢进或消失，伴有休克表现等。
腹部触及肿块时，须注意肿块的部位、大小、有无触痛、活动度及有无搏动感等。
墨菲征阳性，提示有急性胆囊炎。
麦氏点压痛及反跳痛，提示阑尾炎累及腹膜壁层。
必要时进行妇科专科查体。
辅助检查
血液检查：血常规、生化检查。若白细胞总数及中性粒细胞比例升高，常可能有急性细菌感染，有时需要监测血常规的变化。血清淀粉酶升高且超过正常值3倍及以上，对确诊急性胰腺炎有重要意义。血糖、酮体检查，可以用于糖尿病及并发症的诊断。
尿液检查：主要用于尿路感染、尿路结石等疾病的诊断。生育期女性出现下腹部疼痛时，为排除异位妊娠所致，可做尿妊娠检查。
诊断性腹腔穿刺：当腹水症状诊断不明确时，可进行诊断性腹腔穿刺。穿刺液混浊或为脓液，提示腹膜炎或腹腔脓肿；如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪液等），提示消化道穿孔；抽出不凝血液，多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂或肝癌自发性破裂；穿刺液为淡红色，可能是结核性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肿瘤性腹水；腹水淀粉酶高，多为重症急性胰腺炎。
腹部B超检查：肝、胆、胰腺等疾病首选的诊断方法，对胆结石检查敏感度较高，对肝脓肿、肝肿瘤、胰腺炎及肾结石引起的腹痛也有重要的诊断价值。
心电图检查：当有心血管疾病高危因素者出现急性上腹痛时，需要进行心电图等检查，以便与心血管疾病进行鉴别。
内镜检查（胃镜或结肠镜）：消化道疾病首选的检查方法，但考虑或明确有消化道穿孔者为检查的禁忌证；生命体征不稳定者，应慎行内镜检查。
X线检查：腹部立位X线平片检查，是临床判断有无胃肠道穿孔或肠梗阻简单易行的首选检查项目。
处理方法
急性腹痛 判断患者是否需要留院观察、住院或手术治疗；检查生命体征，对伴有休克者，应立即给予抗休克治疗；对怀疑急腹症的患者应加强监测和护理，及时请专家会诊或转诊；对可能需要手术治疗的患者，需要禁食；对腹痛原因不能确定的患者，即便腹痛症状已经缓解，但仍需要继续观察，并在24小时后复诊；对诊断明确的急性腹痛患者，如急性胃炎、肠炎、胆道蛔虫症等，可给予适量解痉止痛药，如溴丙胺太林（普鲁本辛）15毫克，每天服药3次或4次（饭前服用），以及阿托品等；对原因不明的腹痛，应避免使用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊治；怀疑为胸腔疾病，如肺炎、心肌梗死所致的急性腹痛，应以原发病的治疗为主。
慢性腹痛 以病因治疗为主，可针对病因酌情给予患者解痉、止痛等治疗。病因不明确时，不宜应用强效镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊治；对慢性腹痛或复发性腹痛的患者，注意提供连续性、整体性的个性化医疗照顾。
转诊指征
1.患者需要进行手术治疗，现有条件不具备。
2.有危及患者生命情况的腹痛，如主动脉夹层、心肌梗死、内脏出血（如创伤、异位妊娠等）等。
3.有休克现象，如低血压合并组织灌注不良、异常呼吸及意识障碍等，应在积极建立静脉通路、抗休克及监测的情况下转诊。
4在没有进一步检查设备和诊断能力的情况下，需要将患者转诊。
特殊问题
老年人急性腹痛属高危问题 老年人感觉迟钝，对疼痛不敏感；症状不典型，老年人腹膜炎可不发热，无腹膜刺激征，无白细胞增高；死亡率随着年龄递增，基础病多，伴有呼吸系统疾病、心脏病及神经疾病等因素有关；老年人出现的急性消化道症状必须采用排除法确诊，上腹痛、恶心、呕吐应该与冠心病及其他腹腔疾病进行鉴别。
小儿肠套叠 多发于婴幼儿时期，特别是2岁以下的儿童。小儿在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠，绝大多数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入。肠套叠的主要症状为腹痛、呕吐和果酱样血便，如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹，持续10分钟~20分钟后，有5分钟~10分钟的间歇期，如此反复发作（与肠蠕动间期相致），同时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、精神不振时，应想到肠套叠的可能。婴幼儿腹部可触及腊肠样包块，肛门指检往往可见果酱样血便。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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