□王 夷

   病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致，以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。其临床表现轻重不一，预后大多良好。重症心肌炎是病毒性心肌炎的严重类型，可引发心力衰竭、心源性休克或严重心律失常，甚至猝死。多项研究显示，对于重症心肌炎适时应用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗，可显著改善患者预后。IABP是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置，通过反搏球囊的充放气，升高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血，降低收缩压，减少左心室后负荷，在心肌收缩力不变的情况下，增加心排血量和心、脑、肾动脉及周围循环血流灌注和尿量，减少心肌耗氧量，可缓解由于冠状动脉供血不足引起的心源性休克、难治性心绞痛、心力衰竭、心律失常以及改善脑、肾功能和机体内环境，从而降低患者的住院死亡率，改善患者的长期预后。

治疗方法

   患者入院后，医护人员立即将患者安置于重症监护室内，让患者绝对卧床休息，减少探视和环境的干扰；严密监测出入水量，每小时总结一次并做好记录；24小时密切关注ECMO转速及血流量变化，每4小时在护理记录单上记录一次，24小时床旁心电监测，监测心率、血压、血氧饱和度；留置中心静脉导管，给予药物应用及监测CVP（中心静脉压）；留置动脉导管行24小时动脉压监测；常规每24小时行床边超声检查，监测心脏动力学的变化；在药物治疗方面，给予抗炎、抗病毒、抗感染、激素及免疫抑制剂、胃黏膜保护剂、营养心肌等支持对症治疗。

护理措施

   生命体征监测
    密切监测患者的ABP（雄激素结合蛋白）、心律、血气分析、心电图的变化，观察患者的凝血功能，皮肤的弹性、色泽以及ECMO、IABP穿刺处有无出血，以免发生压疮；严格控制输液速度和输液量，准确记录患者的出入水量，及时处理ECMO、IABP报警。

   基础护理
    若患者病情危重，全身感染症状严重，在其意识障碍期间，每日使用口泰清洁患者口腔至少4次，必要时酌情增加清洁频次。患者病情好转，意识状态逐渐恢复时，护理人员在协助患者进食完毕后可引导患者漱口。每日早晚使用喷水壶冲洗会阴，保持会阴清洁，大便后及时用温水冲洗，保持臀部清洁干燥。保持大便通畅，告知患者禁止用力排便，遵医嘱给予乳果糖口服，指导患者多吃蔬菜等利于排便、消化的食物。严格执行查对制度，给药前、给药时、给药后认真执行“三查七对”，用药前告知患者用药目的，询问患者过敏史及用药史。长期卧床患者容易出现压疮。为了避免局部受压，可使用气垫床，让患者保持舒适体位，每2小时为患者翻身叩背1次。若有皮肤形成压疮，应增加翻身的频次。保持患者床单的清洁、干燥、舒适。在撤去各类管道后且患者病情允许的情况下，指导患者变换体位以及进行床上运动，并教会患者给自己按摩，从而减轻患者的心脏负荷量。

   病房护理
    将患者安置在隔离单间，保持隔离单间感应门处于关闭状态，将患者保护性隔离。物品专人专用，每日早晚两次使用消毒湿巾擦拭床旁物品，每日使用带有含氯消毒剂的拖把清扫地面，防止细菌定植。限制人员流动，严格探视制度，防止交叉感染。

   ECMO及IABP护理
    患者全身携带中心静脉置管、动脉鞘管、ECMO管道、IABP置管等。因此，管道的护理尤其重要。护理人员每天应检查管道各个连接口的紧密性，用无菌治疗巾包裹连接端口，防止血流感染。采用科室自制的导管固定贴固定各个管道，防止牵拉。ECMO导管相对粗重，使用止血钳固定于床单元上，分段式覆盖，暴露置管部位，防止拖坠牵拉，避免发生脱管及出血。留置导尿管与血流导管分别放置于患者身体两侧，尽量隔开距离，防止交叉感染。在患者意识障碍期间，采用约束带约束四肢，使管道固定牢固，防止脱出，保持管道在血管内位置固定，保障测量数值的准确可靠。
    观察管路中是否有血栓，根据每天的ACT（激活全血凝固时间），对肝素的使用量进行调整。每小时记录转速及流量、气流量等值。不在ECMO管路上接任何输液管路，以免将空气吸入系统。每天常规进行胸片及彩超检查，观察ECMO导管位置及插管位置是否移动。每次换药时，医护人员要配合，认真检查导管的位置、测量导管外漏的长度，并做标记。更换体位时，由4名以上护士协助进行轴卧位翻身，其中1名护士专门负责看管管路。如果离心泵出现故障，应立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵。床旁备好应急电源，确保ECMO正常运行及安全。
    IABP导管要妥善固定，注意气囊有无漏气或破裂。观察IABP外固定导管内有无血迹，30分钟冲洗中心腔一次，冲洗时间大于15秒，防止血栓形成。

   患者的心理护理
    患者住院后，往往会有恐惧心理。床旁护士应主动与患者交流沟通，时刻关注患者的需求，在进行操作前征求患者的同意，介绍本操作的目的。主动了解患者未患病时的生活状态，了解患者的性格，选择适合的话题鼓励患者，或者讲述成功的案例增加患者及其家属的信心。加强心理疏导，减轻患者的紧张情绪。不良情绪容易使交感神经兴奋，心肌耗氧量增加。

   出血的预防与观察
    在ECMO治疗的过程中，由于血液与非生理性的管道接触，容易凝血，需要全身肝素化治疗。严密防范出血风险，密切观察各个导管穿刺部位有无渗血。严密观察患者的神志、瞳孔变化，严防颅内出血的发生。定期观察大便的颜色，发现异常，及时报告医生并处理。

结论

   患者入院后给予多功能监护，每2小时~4小时监测一次血气及ACT，定时进行血常规、超声心动图复查，维持ECMO及IABP辅助循环，给予营养心肌，抗炎、抗病毒、抗感染、激素及免疫抑制剂，进行康复训练，完善检查。经过治疗后，患者病情稳定，撤除ECMO及IABP辅助循环；心功能恢复正常水平，血常规正常、电解质正常，转入普通病房继续治疗。
    总之，病毒性心肌炎是一种十分凶险的疾病，起病均为非特异性流感样症状，病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变。在该病例中，使用ECMO辅助治疗，为患者的各器官恢复提供了支持，迅速改变了患者缺血缺氧的症状，使血流动力学逐渐稳定，为心肺功能的恢复赢得了宝贵时间。但是，这些高级生命支持手段的应用，会给患者造成新的创伤、引发新的感染，因此在护理过程中应重点关注出血、血栓、感染等并发症的发生。此外，在护理过程中以患者为中心，积极与其家属沟通病情变化，并取得其家属的充分支持和患者的高度配合，提前预防各种并发症，做好防护措施，根据病情采取个性化的护理方案。这些都是救治成功的关键。从事这些护理工作，需要护理人员具备扎实的专业知识、精湛的技术、发现病情变化的能力以及高度责任心。
    （作者供职于阜外华中心血管病医院体外循环科）