□崔公让

案例一

   初诊 郑某，男，67岁。患者以双下肢发凉半年，右足背外侧皮肤溃破半个月来就诊。
    症见 双下肢发凉，右足背外侧皮肤有一约2厘米×3厘米溃疡面，周边发红，触痛明显，右足疼痛，夜间尤甚，双下肢肌肉萎缩，皮温偏低，双股动脉、腘动脉可触及搏动，双足背动脉未触及搏动，双下肢肢体抬高下垂试验为阳性（右重于左），口渴喜饮，大便偏干，小便尚可，睡眠不好，饮食一般，舌质红绛、苔黄，脉弦细。彩超检查结果显示：双下肢动脉硬化，有斑块形成；右侧胫后动脉阶段性狭窄。PPG（光电容积描记技术）检查结果显示：双下肢末梢循环中度障碍。ABI（踝肱指数）检查结果显示：左侧0.8，右侧0.5。
    既往史 患者糖尿病病史6年，结肠癌病史2年，脑梗死病史1年。
    诊断 脱疽（糖尿病肢体闭塞性动脉硬化）。
    证属 热毒壅滞。
    治则 清热解毒、活血通脉。
    处方 四妙勇安汤加减。当归20克，金银花30克，玄参30克，生地20克，白茅根20克，牡丹皮20克，大黄6克，细辛12克，甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗 定期外科清洁换药。
    二诊 患者热毒得消，创面渗出减少，周边发红、触痛已明显缓解，边界清晰。但是患者仍有下肢发凉，皮温偏低，行走后尚有右足疼痛不适，舌质紫暗、有瘀点、苔白，脉沉涩，为血脉瘀阻之象。
    处方 通脉活血汤加减。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，麻黄12克，细辛12克，白术15克，赤芍30克，制附片9克，石斛20克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗 定期外科清洁换药。
    三诊 用药后，患者创面逐渐干燥结痂，周边无渗出，疼痛已明显减轻，肢端有白色鳞屑脱落，肢端循环有所改善，故而见皮色渐红润，有脱屑，肢体发凉好转，皮温有所升高。患者感觉疲倦乏力，面色苍白，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力，为气血亏虚之象。
    处方 顾步汤加减。黄芪30克，党参20克，白术15克，赤芍30克，当归20克，黄精20克，玉竹20克，熟地20克，制附片9克，石斛20克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗 定期外科清洁换药。
    中药用完后，患者继续口服通脉丸2个月，以巩固疗效。
    按语 笔者在对肢体动脉缺血患者辨证治疗时，特别注意脉象、舌苔的变化。这些变化，对肢体缺血轻重、病情发展，指导临床辨证用药，有着极其重要的价值。舌质淡紫为血瘀较轻，舌质紫为血瘀较重，舌质紫暗为血瘀重症。肢体轻者坏疽感染可出现黄苔，而舌质红绛或起芒刺为瘀热症状，热极伤阴。肢体缺血患者常见白苔，而舌质红绛有瘀斑。舌苔的变化反映病情的变化，舌苔变化由薄到腻、到黄、到黑，病情转变为逆；由黑到黄、到腻、到薄，病情转变为顺，脉象多弦滑、弦细、弦涩，为瘀为痰。笔者认为该病为脾肾阳虚，阳不能鼓动脉搏，气滞血瘀，瘀血郁久，脉络阻塞，瘀久化热。热则肉腐，而成脱疽。该病在治疗上应着重温阳补虚、活血化瘀，依其不同病程阶段，灵活加减辨证用药。同时，糖尿病血糖的控制亦不能忽视，这是促进溃疡的愈合前提条件之一。此外，患者还要坚持定期清洁换药，以防止创面感染。在溃疡干燥结痂后，为促进肢体循环进一步改善，笔者嘱咐患者口服自制中成药通脉丸3个月，以巩固疗效，从而达到“脉道以通，血气乃行”的目的。

案例二

   初诊 孟某，男，64岁。患者双足发凉、疼痛半年，右足三趾、四趾溃烂1个月。半年前，患者不明原因出现双足发凉、疼痛，后渐出现间歇性跛行，未及时治疗。1个月前，患者的右足第三趾、第四趾间开始溃烂，且疼痛难忍，夜间尤甚，行走困难，在当地某医院给予抗感染治疗和控制血糖治疗等。患者在住院期间，右足第四趾感染坏死加重，在外科进行截趾术，术后创面一直未愈，为寻求进一步治疗来笔者所在处就诊。
    症见 患者有糖尿病史10年，右足第四趾缺如，创面溃烂，局部明显红肿，有黄白色脓性分泌物，右足疼痛，活动受限，双下肢皮肤粗糙，汗毛稀疏，肌肉弹性差，浅表静脉瘪陷，足趾甲增厚无更新，皮温较低，双股动脉搏动明显减弱，双腘动脉、足背动脉、胫前动脉、胫后动脉搏动消失，舌质红、苔黄燥，脉洪数。PPG（光电容积脉搏波描记法）检查结果显示：左下肢末梢循环中度障碍，右下肢末梢循环严重障碍。ABI（踝肱指数）检查结果显示：左侧为0.49，右侧为0.2。下肢动脉双源CT（计算机层析成像）检查结果显示：双侧胫前动脉闭塞，双侧胫腓干多发钙斑并管腔重度狭窄。细菌培养结果为阴性。
    诊断 脱疽（糖尿病肢体闭塞性动脉硬化），热毒炽盛型。
    治则 清热解毒、活血化瘀。
    处方 四妙勇安汤合通脉活血汤加减。当归20克，玄参20克，全银花20克，丹参30克，鸡血藤30克，栀子15克，牡丹皮20克，生地15克，菊花20克，延胡索15克，甘草10克。共15剂。水煎服，每天1剂。
    其他治疗 外科清洁换药，碘伏纱布包扎。
    二诊 患者右足溃疡面渗出减少，边界清晰，肉芽生长缓慢、色淡，患肢仍有疼痛，舌质红、有瘀点、苔白，脉沉细涩。上方去掉栀子、牡丹皮、生地、菊花，加赤芍30克，炮山甲12克，活血散瘀；加党参20克，健运中气，养血而不偏滋腻。共20剂。水煎服，每天1剂。
    三诊 患者肢体发凉、麻木、疼痛症状明显减轻，创面基本无渗出，边界清，肉芽组织色淡，生长尚可，自觉全身疲倦乏力，舌质淡、苔白，脉沉而无力。
    处方 八珍汤加减。当归20克，赤芍30克，熟地20克，党参20克，茯苓20克，白术20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄精15克，玉竹15克，甘草10克。共20剂。
    其他治疗 定期外科清洁换药，外用仲景药霜。
    四诊 患者肢体发凉怕冷、麻木等症状明显好转，创面愈合良好，肉芽组织新鲜。笔者嘱咐患者口服通脉丸两包，每天3次，继续巩固治疗3个月。
    按语 糖尿病肢体闭塞性动脉硬化是糖尿病比较常见的并发症，该病以“湿”“热”“瘀”“虚”为主，“瘀”贯穿疾病始终。该病导致的足部坏疽，多为湿性，治疗中要把握好“调整血糖、控制感染，由湿转干，分离坏死，促使愈合”的原则。该患者为老年男性，体质虚弱，外受毒邪侵袭，脉道滞涩，瘀血停留，瘀久化热而致肉腐溃破难愈，初次来诊时以“热”为主，给予四妙勇安汤合通脉活血汤加减，以清热解毒、活血化瘀。二诊时，患者热毒渐祛，血瘀明显，去掉栀子、牡丹皮、生地、菊花，加赤芍、炮山甲，活血散瘀；加党参健运中气，且养血而不偏滋腻。三诊时，热瘀渐散，以“虚”为主，养正而疾自消，因此着重补养气血，兼以活血化瘀，药用八珍汤加减。四诊时，创面愈合良好，服用通脉丸巩固治疗3个月。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）