□马 娟  尹国有

案例一
  吕某，女，36岁。患者半年前无明显诱因出现胃脘部烧灼样疼痛，痛及胸骨后，伴有泛酸、嘈杂、嗳气等，之后症状时轻时重，常有发作，服用雷尼替丁胶囊、硫糖铝片暂时可缓解，曾在某医院进行胃镜检查，结果显示食管下段黏膜充血水肿，伴有中度糜烂，西医诊断为胃食管反流病。前医以“肝胃郁热”治疗，服药治疗半个月有余，症状非但未减，反而加重，并出现泛吐清水、脘痞纳差、神疲乏力、大便稀溏等，查其舌质淡红、苔薄白，脉沉细。此病非肝胃郁热，而是寒热错杂。
  治则 辛开苦降、和胃降逆。
  处方 半夏泻心汤加减。半夏12克，黄连9克，黄芩9克，白术15克，吴茱萸6克，干姜6克，煅瓦楞子18克，陈皮12克，砂仁6克，茯苓15克，党参12克，麦芽12克，建曲12克，甘草6克，大枣6枚。共7剂，每天1剂，水煎服。服药后，患者泛吐清水、泛酸消失，其他症状有所减轻。守方（加减），患者再服药半个月，诸症悉除。
  按语 此为辨病、辨证失当，寒热错杂之泛酸被误诊为肝胃郁热所致。在临床中，胃食管反流病，中医辨证属肝胃郁热居多，因此有相当一部分医者主张从肝胃郁热立论治疗。前医一见是胃食管反流病，将典型的寒热错杂证误认为是肝胃郁热证，致使诊断失误。从中医辨证的角度来看，胃食管反流病有肝胃不和型、肝胃郁热型、寒热错杂型、胃阴不足型以及气虚血瘀型等诸多证型存在，临证时应详加辨证，恰当选方用药，不能拘泥于西医诊断和以往的经验，否则极易出现失误。
案例二
  龚某，男，42岁。患者胃脘部灼热、泛酸、咳嗽、胸骨后疼痛3年有余，每因情志因素而发作或加重，曾在数家医院诊治，经胃镜等检查后，被确诊为反流性食管炎，经常服用奥美拉唑胶囊缓解症状。近10天，患者胃脘部灼热、泛酸、咳嗽、胸骨后疼痛再现并加重，自服奥美拉唑胶囊后，症状不减。就诊时，患者胃脘部灼热疼痛，痛及胸骨后，泛酸嘈杂，咳嗽咽痛，心烦易怒，纳呆嗳气，胸闷喜叹息，泛吐清水，大便稀溏，舌质淡红、苔薄白，脉细弦。辨为肝胃不和、郁而化热所致，以疏肝泄热、和胃降逆为治法，方选丹栀逍遥散加减。患者服药1周后，诸症未减，并出现神疲乏力、腹泻腹痛、手足不温等，查舌脉同前。此乃脾胃虚弱、寒热错杂。
  治则 健脾益胃、辛开苦降、和中降逆。
  处方 香砂六君子汤合半夏泻心汤加减。党参15克，白术15克，茯苓15克，木香6克，砂仁6克，半夏12克，黄连9克，吴茱萸6克，郁金10克，柴胡10克，山药15克，干姜6克，煅瓦楞子18克，陈皮12克，建曲12克，甘草6克，大枣6枚。每天1剂，水煎服。服药3剂后，患者泛吐清水、腹泻腹痛消失，泛酸嘈杂、咳嗽、嗳气有所减轻，纳食增加，守方加减继续调治。10天后复诊，患者除偶尔有胃脘部灼热、泛酸嘈杂外，无其他不适。在上方基础上加入乌贼骨、蒲公英、浙贝母等中药，患者再服药3周，诸症悉除。之后，笔者将上药用量适当增减，制成散剂让患者服用，每次10克，每天2次，用温开水送服患者坚持服药1个月，以巩固疗效。半年后随访，患者未见复发。
  按语 此为辨病辨证失当，脾胃虚弱、寒热错杂误诊为肝胃不和、郁而化热。胃食管反流病初期的中医辨证属肝胃不和者居多，日久则常肝郁化热而出现肝胃郁热证，但脾胃虚弱、寒热错杂者也不鲜见。因寒热错杂，既有热的指征又有寒的表现，同时还常有肝郁的征象，故若辨证不慎，极易造成误诊误治。此例患者发病之初胃脘部灼热、泛酸、咳嗽、胸骨后疼痛，每因情志因素而发作或加重，说明是肝胃不和，之后出现心烦易怒、纳呆嗳气、胸闷喜叹息，从临床表现上很像肝胃郁热。前医据此辨为肝胃不和、郁而化热所致，以疏肝泄热、和胃降逆为治法，然而患者服药后诸症未减，并出现神疲乏力、腹泻腹痛、手足不温，说明药不对症。究其原因是忽视了患者泛吐清水、大便稀溏、舌质淡红、苔薄白等脾胃虚寒之征，将脾胃虚弱、寒热错杂之证误诊为肝胃不和、郁而化热，之后仔细分析，辨为脾胃虚弱、寒热错杂，以健脾益胃，辛开苦降，和中降逆为治法，方选香砂六君子汤合半夏泻心汤加减，患者逐渐好转康复。若临证时能对四诊收集的资料进行全面考虑、综合分析，并注意类似证型的鉴别，可降低误诊误治发生率。
  （作者供职于河南省遂平县人民医院）