□宗庆华

   糖尿病是一种慢性代谢性疾病，而糖尿病性周围神经病变则是糖尿病较常见的并发症之一。本文将通过具体病例，介绍糖尿病性周围神经病变保守治疗的局限性和外科治疗的效果，探讨手术在改善患者症状和生活质量方面的重要性。

典型病例

   唐女士今年61岁，患2型糖尿病已有12年，双下肢痛、麻、凉进行性加重5年。5年前，她的双足出现疼痛、麻木、发凉，疼痛呈针刺样，间断发作，进行性加重，逐渐出现双侧小腿麻木、无力、疼痛、发紧、发胀，走路时脚似乎在踩石子，夜里睡不好觉。半年前，唐女士的症状进一步加重，抬腿无力，走路不稳，像喝醉酒一样，易摔倒，上下楼梯需要搀扶，不能下蹲，极为痛苦，双上肢也逐渐出现轻度麻木、刺痛。唐女士的家属带着她四处求医。
    在这5年时间里，唐女士做了不少检查，排除了颅脑、颈腰椎病变，专家一致考虑是糖尿病引起的周围神经病变。唐女士进行药物对症治疗，但是效果并不理想，她快失去了治疗的信心。
    经介绍，唐女士的儿子打听到郑州市中心医院神经外科在治疗糖尿病性周围神经病变方面颇有经验，遂带着唐女士前来就诊。我接诊了唐女士。我先对唐女士认真进行查体，包括温度觉、振动觉、针刺痛觉、压力觉和踝反射5项检查。肌电图检查结果提示：四肢多发性周围神经损害，上肢轻，下肢重，且感觉神经和运动神经均受累。彩超检查结果提示：双下肢动脉正常。
    专家会诊时，综合相关检查结果，确认唐女士是由糖尿病引起的周围神经病变。
    考虑到唐女士保守治疗效果不好，我为其制订了“双下肢四联周围神经显微减压术”的治疗方案。术后经过几天的恢复，唐女士感觉双下肢疼痛、发胀、发麻、发凉有所减轻，夜里可以睡个安稳觉。1周后，唐女士出院。出院3个月后随访，唐女士说有的症状减轻了，有的症状已经消失，走路较术前平稳、有力，睡眠正常。

临床表现

   糖尿病性周围神经病变是糖尿病较常见的并发症之一，在糖尿病患者中发病率达60％以上。
    糖尿病性周围神经病变的主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛，麻木，发凉，发胀，烧灼感，皮肤汗少，干燥增厚，肌无力，肌萎缩等。与无痛性神经病变相比，有痛性神经病变更加影响患者的身心健康和生活质量。有痛性神经病变包括典型的手套（袜子）型感觉障碍，走路时感觉地面异常，感觉脚像踩在棉花或石子上，读书时翻页困难，不能触摸分辨常见物体如硬币等，一般下肢重于上肢；可导致足及小腿的感染、溃疡，形成糖尿病足，严重时需要截肢；影响患者的正常生理和精神状态，出现睡眠障碍、营养失调、运动受限等，从而降低生活质量和工作能力。如果出现这些病变，即使血糖控制良好，也不能阻止症状的发展。

发病机制和诊断

   血糖水平高会提高多元醇的通路活性，导致代谢产生的山梨醇和果糖在神经内积聚，使神经细胞内发生水钠潴留，出现细胞水肿、髓鞘肿胀、神经变性，导致糖尿病性周围神经病变。
    血糖水平高会激活葡萄糖与胶原的非酶性反应。这种反应和周围神经内代谢生成的高级糖基化产物等，均可使神经肿胀、外膜增厚、弹性下降，导致糖尿病性周围神经病变。
    血管病变、氧化应激效应等也是糖尿病性周围神经病变的发病因素。
    血糖水平高会导致神经顺行性轴浆运输能力下降，与神经修复相关的脂蛋白运输能力下降，使发生病变的神经难以自行修复。
    肿胀的神经在肢体生理解剖狭窄处受到卡压后，神经内压增高，神经血供进一步减少，形成恶性循环，导致糖尿病性周围神经病变。
    如何诊断糖尿病性周围神经病变呢？
    糖尿病性周围神经病变的诊断是一种排除性诊断。其诊断标准为：
    1.具有明确的糖尿病病史。
    2.在确诊糖尿病时或确诊之后出现神经病变。
    3.出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（温度觉、振动觉、针刺痛觉、压力觉和踝反射）中任意1项异常。若无临床症状，则5项检查中任意2项异常也可确诊。
    4.排除其他原因导致的神经病变，包括具有神经毒性的药物（如化疗药物）、颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）、脑梗死、血管炎、感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
    5.如果根据以上检查仍不能确诊，可以进行神经电生理检查。

相关治疗

   保守治疗
    保守治疗为首选，方法主要包括降糖治疗、抗氧化药物治疗、神经营养修复药物治疗、改善微循环药物治疗以及抗抑郁、抗惊厥药物治疗等。然而，保守治疗存在一系列局限性，如缺乏特异性、疗效不确切、需要长期服药，且患者容易不规律服药，影响药效。
    保守治疗的局限性在于不能阻止病情的进展，只能暂时缓解症状，最终可能耐药，无法控制症状，而且长期用药会给患者和社会带来沉重的负担。因此，寻找更为有效和持久的治疗手段势在必行。
    外科治疗
    我们在药物治疗的基础上，针对糖尿病性周围神经病变开展外科治疗——周围神经显微减压术。
    1992年，美国霍普金斯大学医学院神经外科教授Dellon（德伦，音译）率先采用周围神经显微减压术治疗糖尿病性周围神经病变，效果显著。手术在腰麻或全麻下进行，通过对肢体生理解剖狭窄处受卡压的神经进行松解减压，使神经可随邻近关节的运动而滑动，使四肢末端的感觉和运动障碍症状得到缓解，并可改善神经的血供和营养，使受损神经的感觉功能和运动功能得以恢复，有效降低糖尿病周围神经病患者发生溃疡、感染和截肢等并发症的概率。周围神经显微减压术可改变糖尿病性周围神经病变“逐渐加重且不可逆转”的自然病程，是临床治疗糖尿病性周围神经病变的有效手段。周围神经显微减压术作为糖尿病性周围神经病变治疗的新方法，疗效确切。神经肿胀、外膜增厚以及神经周围结缔组织肿胀、增厚变硬、弹性下降等是糖尿病性周围神经病变重要的病理生理学改变，由此导致神经组织在肢体生理解剖狭窄处易受到卡压。“双重卡压”理论肯定了神经卡压在糖尿病性周围神经病变病理生理变化中的重要作用，并成为周围神经显微减压术治疗糖尿病性周围神经病变的最早理论依据。国内外临床研究也证实了周围神经显微减压术对于糖尿病性周围神经病变的疗效，并指出周围神经显微减压术可改变糖尿病性周围神经病变的自然病程，有效降低肢体感染、溃疡、截肢的发生率，为糖尿病性周围神经病变的治疗开辟了新的途径。当药物效果不好时，越早手术，疗效越好。手术具有安全性高、微创、患者恢复快等特点。

手术适应证和手术效果

   周围神经显微减压术的适应证
    1.有典型的糖尿病性周围神经病变症状：在神经走行、分布区域的感觉、运动功能障碍，并排除其他可能的病因。
    2.有神经功能受损的证据：进行周围神经电生理检测时，多可发现周围神经传导速度下降，动作电位波幅降低。进行两点辨别觉时，常会出现两点辨别觉增宽或丧失。
    3.神经卡压的查体证据：Tinel征（周围神经外科最著名的诊断工具之一）是判断周围神经是否存在卡压的重要证据，同时也是判断预后的重要依据。
    4.内科保守治疗无法改善患者的症状及阻止病情进展，可考虑手术治疗。
    5.良好的伤口愈合条件：血糖控制良好、无肢体感染、良好的外周血管状况、肢体无水肿等。
    如果糖尿病患者已出现足部溃疡，那么在足部感染获得控制之后可以考虑手术治疗。总之，糖尿病性周围神经病变患者应尽量在出现感觉丧失或者溃疡形成之前手术。
    周围神经显微减压术的效果
    周围神经显微减压术主要有两大治疗效果：
    一是可以缓解疼痛、麻木，帮助恢复感觉，提高平衡能力；
    二是可以有效预防溃疡和截肢。
    目前，周围神经显微减压术被认为可以改变糖尿病性周围神经病变的“逐渐加重且不可逆转”的自然进程，是目前预防溃疡和截肢的有效手段。
     （作者供职于郑州市中心医院神经外科）