□孙典典 徐一鸣

   胎盘植入是指胎盘组织异常侵入子宫肌层的一组疾病。孕囊着床后种植于子宫蜕膜内，而胎盘的本质是致密绒毛膜，与蜕膜看似紧密，如果未真正融为一体，则在第三产程中可以轻松地把胎盘从子宫上剥离下来；而胎盘植入就是两者融为一体，即胎盘绒毛侵入子宫肌层。
    41岁的葛女士，怀孕3次，剖宫产2次。一个多月前，葛女士在当地医院做彩超检查，结果提示：子宫瘢痕厚约0.8毫米，考虑完全性前置胎盘伴植入。现在，她宫内孕37周，无宫缩及阴道出血流液等不适，来到郑州大学第三附属医院要求剖宫产。
    葛女士有两次剖宫产史，2010年因头盆不称剖宫产一次，术中曾输血，具体治疗不详；2016年，因瘢痕子宫剖宫产一次。入院后，我们为她完善相关检查。胎盘磁共振成像平扫结果提示：胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘信号不均匀，局部厚约37.7毫米，下段胎盘-子宫内口接触面毛糙，分界欠清晰，可见增多的流空血管影像，宫颈管内可见片状短T1信号影。这意味着有前置胎盘及下段胎盘植入可能。胎儿彩超检查结果提示：宫内单活胎，如孕足月儿，完全性前置胎盘并胎盘植入（子宫前壁下段局部肌层菲薄，胎盘后间隙消失）。胎盘植入彩超评分：9分。
    在对葛女士进行手术前，我们组织进行多学科会诊，充分评估其病情，做好术前准备。参与会诊的专家分别来自介入科、麻醉科、手术部、输血科、泌尿科、新生儿科、超声科、影像科等。有一点儿非常重要，那就是要做好血源准备及输血预案。我们预备了悬浮红细胞4单位，冰冻血浆400毫升，留置3路套管针，备好自体血回输装置。术前半小时，我们会对其预防性应用抗菌药物。术中评估出血量大于1500毫升时，我们会再次对其预防性应用抗菌药物。
    会诊次日，我们对葛女士进行腹主动脉球囊暂时阻断术+子宫下段剖宫产术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连分离术。术中可见胎盘广泛附着于子宫前后壁及子宫下段，局部前壁胎盘植入肌层，胎盘自行剥离困难。我们手取胎盘后，胎盘附着面广泛出血，遂给予螺旋式连续缝合止血，局部“8”字缝扎加固止血；发现子宫前壁下段局部肌层菲薄，遂进行折扇式缝合。
    我们评估葛女士的出血量约为1800毫升，术中自体血回输445毫升。术中，我们给予葛女士氨甲环酸1克静滴，缩宫素10单位及卡前列素氨丁三醇250微克宫体肌注，卡贝缩宫素100微克入壶静滴。术后，葛女士生命体征平稳。
    术后当天，我们对葛女士进行动脉内压力监测，观察其双下肢皮肤温度及足背动脉搏动（两小时一次），对其腹部腹带加压12小时，留置导尿管24小时；应用抗菌药物，进行会阴擦洗，预防感染。在产褥期，葛女士的静脉血栓栓塞危险因素评分：4分。我们对葛女士进行双下肢气压理疗及肝素皮下注射，预防血栓形成，同时给予促进子宫复旧等对症治疗。
    胎盘植入性疾病是产科极为凶险的急危重症之一，是孕期子宫破裂、严重产后出血和孕产妇死亡的重要原因。做好孕期管理，进行术前评估和充分的准备，术中及时用药，减少术中、术后出血，对顺利完成手术有重要作用。
 （作者供职于郑州大学第三附属医院胎盘相关疾病专科）

相关链接

   目前，根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度，胎盘植入性疾病可以分为侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入。