□张秀花

   对妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿患者进行护理，可以提高患者的生活质量，加速患者康复。护理要点包括病情评估、皮肤护理、饮食指导、心理护理和个体化的健康宣教。   淋巴水肿是一个慢性、复杂的病理生理过程，是高致残类疾病。淋巴水肿是指机体某些部位淋巴液回流受阻引起的软组织液在体表反复感染后皮下纤维结缔组织增生、脂肪硬化的现象。该病早期以水肿为主，晚期以组织纤维化、脂肪沉积和炎症等增生性病变为特征。
    淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿。原发性淋巴水肿比较罕见，多为先天性。继发性淋巴水肿比较常见，主要是由于淋巴系统受到这些因素的影响，如癌症、肥胖、手术、创伤、感染、放疗或其他治疗损害时发生。
    下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤患者治疗后发生的一种常见的慢性不可逆转的并发症。据统计，妇科肿瘤治疗后约25%的患者会发生下肢淋巴水肿，但个体差异性很大，在某些特殊群体中如外阴癌患者中发生率可高达70%，临床表现为脚踝、小腿、大腿及会阴等肿胀并伴随一系列症状，如皮肤紧绷感、沉重感、麻木感、晨起减轻等，严重者可合并患肢感染，出现疼痛不适、发热等症状，严重影响妇科肿瘤患者的生活质量。因此，对于妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿患者的护理至关重要，常采用皮肤护理、饮食指导、心理护理等整体护理模式，加速患者康复。

临床资料

   患者李某，女，29岁，已婚，孕1产1，身高159厘米，体重63千克。2019年12月，患者因“经量增多10余天”到当地医院就诊。当地医生给予宫腔镜检查，病理检查结果提示：鳞状细胞癌。患者后来到我院就诊。病理会诊结果提示：宫颈原位癌；盆腔磁共振成像检查结果提示：宫颈肿块，突入阴道达阴道上1/3，侵及外膜。患者于2020年1月及2月进行TC方案（一种常用于治疗多种癌症的联合化疗方法）化疗2次。2020年3月，患者返院要求进一步治疗，在完善各项检查后，进行了全麻下广泛子宫切除+双侧输卵管切除+双侧盆腔淋巴结清扫+双侧卵巢移位+阴道延长术，术中共清扫17个淋巴结。术后病理检查结果提示：宫颈鳞状细胞癌Ⅰb3期，侵犯深度＞2/3，近宫颈全层，脉管癌栓（+）。根据术后病理检查结果，给予患者补充放疗26次。2020年5月，患者结束治疗，随后根据医嘱复查，身体无异常。前段时间，患者连续打麻将，每天打麻将超过4小时，一周后出现了左下肢水肿，充分休息后未缓解，给予湿敷、中药等治疗，效果不佳；后因左下肢水肿来我院就诊，临床诊断为左下肢淋巴水肿Ⅱ期。

病情评估

   在开始护理前，护理人员需要对患者进行以下几个方面的详细评估：
    1.症状评估：评估患者下肢淋巴水肿的症状，如肿胀、疼痛、皮肤改变等。
    2.体征评估：测量患者的下肢周径，观察患者的皮肤颜色、温度等变化。
    3.心理评估：将焦虑自评量表（SAS）作为评定工具，根据焦虑评分结果给予患者个体化的心理护理。
    4.并发症评估：检查患者是否有静脉曲张、深静脉血栓等并发症。

护理措施与技巧

   皮肤护理
    皮肤作为机体天然的防御屏障，其完整性是抵御细菌和病毒、预防感染的前提。皮肤护理包括皮肤检查、皮肤清洁、润肤护理、避免损伤、感染预防、健康教育6个方面。每天进行皮肤检查有助于早期发现患者皮肤损伤、感染征象，从而做到早发现、早处理。对患者进行皮肤清洁时，建议采用pH值（氢离子浓度指数）为中性的皂液，避免使用肥皂，因为肥皂会破坏皮脂层，导致皮肤干燥；清洗后，建议用毛巾以轻拍的方式吸干水分，避免用力擦干，防止损伤皮肤；清洗后使用润肤剂，建立皮肤的保护层。润肤剂在皮肤护理中发挥着重要作用，可以形成脂质保护膜，减少表皮水分流失，防止皮肤干燥等。避免皮肤损伤或感染，避免皮肤暴露在过冷或过热的环境中，避免在患肢进行可能引起感染的医疗操作。

   手法淋巴引流
    手法淋巴引流是通过对浅表淋巴管的按压，增加下肢淋巴管的运输功能，促使患肢组织间隙多余的积液由肢体远端流向近端，并促进淋巴液的回流，从而减轻肢体水肿。手法淋巴引流的方法：护理人员应嘱咐患者取平卧位，患肢略高于心脏，然后沿患者体表淋巴系统分布和淋巴回流途径，进行静止旋转、环状前推、旋转挤压、环形排空等手法治疗。治疗顺序：先躯干后肢体，先健侧后患侧，先按压区域淋巴结，再按其引流区域的淋巴管走向按摩，从近端区域开始，然后再做远端区域，顺着淋巴液流动的方向进行。操作动作应保持轻、慢、柔，力量适中，富有节律。手法淋巴引流应每日1次，每次1小时。
    手法淋巴引流后，可对下肢采用低弹性绷带多层加压包扎，通过均匀持久的梯度压力，弥补手法淋巴引流后组织和皮肤压力的减少，阻止淋巴液的再聚积。患肢套上管状绷带；固位绷带层以足凹处为起点缠绕两圈，轻度拉伸后缠绕各个足趾，每个足趾至少绕3圈，足底部留空，每个足趾绷带包扎后都在足凹部缠绕1圈加以固定；在皮肤褶皱处放置泡沫敷料，以减轻压力；包扎前，在管状绷带外覆盖棉质衬垫，防止低弹性绷带给皮肤造成损害；最后用弹性绷带以“8”字交叉法缠绕患肢。

   功能锻炼指导
    功能锻炼是通过绷带对皮肤和肌肉产生的压力，发挥肌肉泵的作用，加强对淋巴管的挤压，增加淋巴液的回流。护理人员应指导患者进行以下功能锻炼：1.腹式呼吸：让患者取仰卧位深呼吸，先慢吸气３秒～５秒，吸气时肩膀及上肢不动，腹部肌肉用力（感到腹部向外膨胀），屏息１秒，然后缓慢呼气6秒～10秒，腹部肌肉和脊柱周围肌肉用力，腹部收缩变小。整个呼吸过程用鼻吸气，缩唇呼气，呼吸时做到舒缓、深长、均匀，持续时间５分钟，每分钟呼吸５次～10次。2.踝泵运动：让患者取平卧位，伸展下肢，缓缓勾起足尖，先朝向自己，随后向下压，确保每个动作持续5秒；指导患者以踝关节为中心，做环绕动作，每天2组~3组，每组约20次。3.股四头肌训练：指导患者仰卧在床上进行直腿抬高运动，每天2组~3组，每组约20次。4.膝到胸训练：让患者缓慢抬起大腿并向腹胸部压，每天2组~3组，每组约20次。5.髋外展运动：让患者取仰卧位，逐渐抬高双下肢至墙面，先外转髋45度，随后臀部夹紧，维持20秒，每天2组~3组，每组约20次。6.空中骑单车运动：让患者取仰卧位，屈曲髋关节，双足尖指向天花板，交替进行下肢运动，做类似骑车及行走动作，每天2组~3组，每组约20次。

   加强心理护理
    淋巴水肿是一种慢性疾病，患者不仅备受各种不适症状的困扰，还面临经济、社会等各方面的压力，容易产生自卑、焦虑、抑郁等不良情绪。在护理过程中，护理人员要重视患者的心理感受，与患者沟通时，可采用鼓励、安慰性语言加强与患者的沟通，取得患者的信任。具体措施如下：
    1.心理支持：应认真倾听患者的诉说，对患者产生的心理障碍及困惑给予理解，并及时给予疏导；鼓励患者与医护人员、亲朋好友积极沟通交流，找到精神慰藉；鼓励患者家属用乐观的态度对待、感染患者，增强患者的幸福感。2.认知干预：应对患者讲解淋巴水肿的成因及危害，并介绍成功案例消除其焦虑情绪，使患者积极配合治疗；鼓励患者勇敢面对现实，让其认识到自身对家庭以及社会的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。通过近10天的护理，李某的恐惧、焦虑情绪有了明显改善。

   加强饮食指导
    肥胖患者术后发生淋巴水肿的风险会有所增加。脂肪沉积和淋巴水肿或存在双向作用，淋巴系统通过炎症介导、脂质运输可以为脂肪组织维持稳态，而炎性脂肪组织堆积则会损害淋巴功能。因此，护理人员应给予患者合理的营养指导，指导患者食用富含蛋白质、纤维素的食物，多食用新鲜的水果和蔬菜，保持大便通畅；避免食用高盐食物及辛辣刺激性食物，注意控制体重。体重超重易引起脂肪液化、坏死，使淋巴管阻塞或发生淋巴管炎，是发生淋巴水肿的危险因素。

健康宣教

   1.保持良好的生活方式：合理饮食，切忌暴饮暴食；在佩戴弹力袜的情况下进行锻炼，可有效促进淋巴系统功能的恢复，提高机体免疫力；禁止在有淋巴管破坏侧或进行过淋巴管手术的患肢上进行输液治疗，坚持做预防性手法淋巴引流操。2.日常皮肤护理：做好下肢皮肤的护理，保持皮肤清洁、滋润；不建议患者做下肢的按摩、刮痧、拔罐、针灸等治疗。按摩通常作用于肌肉层，力度稍大，舒缓肌肉的同时会扩张淋巴管，促进淋巴液的渗出，容易诱发淋巴水肿。刮痧、拔罐、针灸会导致皮肤受损、感染，增加患淋巴水肿的风险。3.定期测量腿围：通过监测腿围可早期识别淋巴水肿，患者应重视术后3年内的随访，及时发现与下肢淋巴水肿相关的症状和体征。4.坚持规律锻炼：坚持规律锻炼可有效促进淋巴系统功能的恢复。但在进行患肢或者高危肢体的体力活动之前，应穿戴合适的弹力袜。不建议患者长时间进行单一、重复、高频动作，不利于血液和淋巴液的流动，有可能诱发及加重淋巴水肿。5.避免剧烈运动、负重运动和在极寒高热天气运动：剧烈运动会增加下肢淋巴负荷，不利于淋巴液回流。负重运动会给下肢带来过大的压力，进而影响下肢淋巴循环。极寒、高热天气运动容易引发呼吸道感染，导致免疫力进一步下降。夏季温度过高，运动后产生的热能会使血管、淋巴管扩张，组织间淋巴液渗出增加，易诱发淋巴水肿。6.定期复查：术后密切关注下肢变化，若出现下肢肿胀，应及时到医院就诊，做到早发现、早诊断、早治疗。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）