□邓运宗

   癌性肠梗阻是晚期恶性肿瘤患者频发的终末期事件，具有复杂的、难以通过治疗缓解的症候群。相关研究资料显示，卵巢癌患者发生癌性肠梗阻的概率达5.5%~42.0%，结直肠癌患者达10%~28%，胃癌患者达30%~40%。几乎全部的癌性肠梗阻患者都会发生营养不良代谢紊乱，且以重度热量-蛋白质缺乏型营养不良为主。
    癌性肠梗阻患者大多临床分期晚、腹盆腔和腹膜广泛转移，有大量腹腔积液，高龄和伴发基础疾病，手术无法实施或效果不佳。基于此，这类患者及其家庭会面临较大的痛苦和经济压力，医生也会面临情感和技术上的诸多挑战。
    这里主要探讨非手术适应证癌性机械性肠梗阻在临床上的诊断和内科治疗，以控制肠梗阻症状、修复营养代谢状态、再通患者的肠道为目的。
相关术语

   癌性肠梗阻
    癌性肠梗阻的诊断标准：1.有肠梗阻临床证据（包括病史、体格检查和影像学证据）。2.Treitz韧带（十二指肠悬韧带）以下的肠梗阻。3.原发性恶性肿瘤累及腹膜。4.腹腔原发性或继发性肿瘤无治愈可能。
    原发性恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤造成的肠道完全性和不完全性肠梗阻，包括恶性肿瘤占位直接引起癌性机械性肠梗阻和肿瘤功能性肠梗阻。
    营养状态评估
    营养状态评估由筛查性评估和综合性评估组成，包括患者自我评估和医务人员评估两部分。根据病史及体格检查结果，医务人员对患者的营养状况作出评价，评估营养不良的程度。综合营养评估则是综合病史、体格检查结果、身体测量指标、生化指标、器械检查结果等资料，对患者进行营养评价，包括判断患者是否有营养不良及营养不良的程度，以及患者的代谢及功能情况。
    肠内营养和肠外营养支持
    肠内营养支持和肠外营养支持均为人工营养干预措施。肠内营养支持以管饲或口服的方式给予患者热量及全面的营养素，包括整蛋白型和短肽型肠内制剂、特殊医学配方食品、匀浆膳食和普通食物。肠内营养支持需要患者至少尚存部分胃肠道功能，有助于维持肠黏膜的结构功能完整性。肠外营养支持是静脉途径输入能量和营养素的支持方法，用于胃肠道功能部分或完全丧失的患者，遵循“全面、均衡、足量却不过量”的原则，输入热量和全部营养物质。
    抗肿瘤药物治疗
    对于癌性机械性肠梗阻患者，有效的抗肿瘤药物治疗是成功疏通肠道的前提条件。抗肿瘤药物治疗包括化疗、免疫检查点抑制剂治疗、分子靶向药物治疗和内分泌药物治疗等。对患者进行抗肿瘤药物治疗时，需要考虑患者的耐受性、保证药物剂量间的平衡，同时进行人工营养干预。
    热量-蛋白质缺乏型营养不良
    热量-蛋白质缺乏型营养不良是指癌性机械性肠梗阻使患者能量-蛋白质摄入不足和/或消耗增加，以能量-氮量缺乏为主，伴或不伴营养素代谢紊乱的营养不良。

诊断

   正确的癌性机械性肠梗阻诊断包括评价患者的生命体征等一般状况、分析肿瘤相关因素及梗阻状况、明确营养代谢状态三方面。确诊后，医生会对患者实施综合性药物治疗：营养支持及调理治疗、肠梗阻内科处理、基于循证医学证据的个体化抗肿瘤药物治疗等，祛除体内肿瘤负荷以解除肠梗阻，修复和维护全身营养代谢状态，并进行疗效评价（包括随访）。
    癌性机械性肠梗阻可发生在小肠和大肠，以小肠更为常见，且会存在多个肠段梗阻。癌性机械性肠梗阻致使肠内容物在肠道内通过受阻，会引起肠道扩张，肠腔内压增高，肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿，产生炎症介质反应，继而导致肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。局部炎性介质反应会使肿瘤水肿，瘤体增大。
    人体的消化道外分泌腺每天分泌并进入肠腔的液体总量约为8000毫升。在正常的生理状态下，这种液体的分泌和吸收处于平衡状态。发生癌性机械性肠梗阻后，这种液体在梗阻部位积聚，致使梗阻近端肠腔扩张。分泌物的积聚，会进一步刺激肠液分泌，使近口端肠腔扩张，水电解质吸收能力下降。
    由于肠壁表面积增大，肠腔液体的分泌量增加。液体大量积聚于肠管，使患者呕吐及不能进食、进水，出现水电解质失衡和酸碱失衡，循环血容量减少；肠道细菌异常繁殖和肠道菌群移位，细菌毒素入血，引起菌血症和毒血症，甚至休克和多器官功能衰竭。患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，发生重度营养不良。

内科治疗

   基础治疗
    通过禁食、鼻胃管/肠梗阻导管胃肠减压、灌肠、导泻，迅速降低胃肠压力，缓解梗阻症状。1.应用开塞露灌肠，促肠道排空并减轻肠壁水肿，不完全性癌性机械性肠梗阻患者口服乳果糖促肠道排空。2.维持水电解质和酸碱平衡。癌性机械性肠梗阻患者因呕吐和不能进食、进水而存在水电解质和酸碱失衡。
    营养支持与代谢治疗
    癌性机械性肠梗阻患者多存在中重度营养不良。至于采取哪种营养支持方法，需要考虑患者的胃肠道功能状态，选择肠内营养支持或肠外营养支持，抑或肠内营养支持联合肠外营养支持。肠外营养支持是完全性肠梗阻患者唯一的能量营养素来源，一旦肠功能开始恢复，尽早予以肠内营养支持。对于存在严重营养不良的患者，肠外营养期间注意监测电解质及补充微量元素，注意有无低磷、低镁血症，避免再喂养综合征的发生。
    人工营养干预可以改善患者的营养状态，纠正或者防止发生因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱。对患者可尽早给予积极有效的抗肿瘤药物治疗，从根本上减轻或解决问题，继而将肠外营养支持转为肠内营养支持，甚至患者可自主进食。
    口服营养补充是肠内营养支持的首选疗法，是指除了正常食物外，经口摄入能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养配方食品，以补充日常营养摄入不足。对癌性机械性肠梗阻患者，推荐使用全营养素联合乳清蛋白、益生菌、膳食纤维。谷氨酰胺是肠黏膜上皮细胞等的主要能量来源，在维持肠屏障功能方面有重要作用，癌性机械性肠梗阻患者恢复之初推荐常规使用。至于其他代谢调节剂，应依据患者的情况联合使用。
    减轻肠壁水肿
    临床上多使用糖皮质激素、甘油果糖注射液，有时会使用利尿剂、白蛋白、血浆或代血浆等。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可以减轻肿瘤及肠壁周围组织水肿及止吐。临床上多使用中效皮质醇激素，以中等剂量的甲强龙为主，既可避免水钠潴留及感染，又可避免作用时间短的缺陷。甘油果糖注射液通过渗透压差的原理减轻局部肠壁水肿，同时可为患者提供能量。白蛋白、血浆或代血浆增加胶体渗透压，与利尿剂及脱水药联合使用时，可排出组织间多余的水分。
    腹痛的处理
    癌性机械性肠梗阻患者会发生腹痛。这种腹痛分为持续性腹痛和阵发性腹部绞痛两种。不同类型的腹痛处理方法也不同。强阿片类止痛药如吗啡、羟考酮、芬太尼可用于缓解持续腹痛。若腹部绞痛，可选择东莨菪碱类药物。
    止吐
    甲氧氯普胺可能加重腹部绞痛、恶心、呕吐，治疗癌性机械性肠梗阻不推荐使用该药。吩噻嗪类药物可减少恶心和呕吐。氯丙嗪、丙氯拉嗪、异丙嗪均可治疗恶心、呕吐。奥氮平是非典型抗精神病药，可拮抗启动呕吐的多种神经递质受体，在常规止吐药无效时可使用。
    维护肠屏障，防治感染
    发生肠梗阻后，肠道的机械屏障、化学屏障、生物屏障及免疫屏障均遭到破坏，肠道菌群发生横向和纵向移位。若患者残存部分肠功能，可进行肠内营养支持，有利于维护肠屏障。对完全性癌性机械性肠梗阻患者，可静脉应用抗革兰氏阴性菌和厌氧菌类药物。
    抗肿瘤药物治疗
    癌性机械性肠梗阻是由肿瘤浸润引起的，且发生肠梗阻的位点同时存在多处，需要用抗肿瘤药物治疗病灶的方式来疏通梗阻，这是成功疏通肠道的前提条件。由于这类患者体质差，对抗肿瘤药物治疗耐受性差，因此医生在选择治疗方案时应谨慎，要兼顾患者的耐受性和疗效之间的平衡，达到低毒高效的治疗“境界”。
    值得注意的是，对癌性机械性肠梗阻患者使用抗血管生成药物需要谨慎，因为有增加发生肠穿孔的风险。对于因感染使用抗生素的癌性机械性肠梗阻患者，免疫治疗的效果会受到影响。
    总之，对癌性机械性肠梗阻患者需要综合评估其一般状况、肿瘤及梗阻状况、营养代谢状态等，然后进行个体化诊治。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院肿瘤科）