□赵海鹰
原发性醛固酮增多症是引起继发性高血压的主要疾病之一,也是导致顽固性高血压常见的原因之一。 原发性醛固酮增多症患者的醛固酮来源若是单侧(醛固酮是由肾上腺分泌的,肾上腺分左右两侧),则手术治愈的可能性较大。醛固酮来源于双侧的原发性醛固酮增多症患者若及时得到明确诊断,进行特异性醛固酮受体拮抗剂治疗,则血压可得到有效控制。因此,原发性醛固酮增多症的早期诊断、早期治疗极其重要。
分型和诊断
根据病因,原发性醛固酮增多症可以分为醛固酮瘤、原发性肾上腺皮质增生、特发性醛固酮增多症、家族性醛固酮增多症等。 目前,对于原发性醛固酮增多症的筛查和确诊步骤烦琐,需要严格按照流程进行,否则在诊断的流程中遇到问题将无法解决。 一是应明确原发性醛固酮增多症的高危人群: 1.高血压2级和3级的患者。 2.有顽固性高血压的患者。 3.高血压合并利尿剂引起的低血钾或自发性低血钾的患者。 4.偶发肾上腺意外瘤的患者。 5.有早发性(<40岁)高血压家族史或脑血管疾病家族史的患者。 6.原发性醛固酮增多症患者的一级亲属有高血压。 7.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者。 在原发性醛固酮增多症患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率上升,并且随着原发性醛固酮增多症的特异性治疗而改善。 二是检测肾素活性和醛固酮之前必须停服所有影响检测结果的药物。停用螺内酯、甘草类药物、吲哚美辛、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、肾上腺素能受体阻滞剂等2周以上。停止喝饮料4周以上。 三是女性与男性相比,ARR(醛固酮与肾素活性的比值)假阳性率更高。据分析,这与女性月经周期有关。 四是服用5-羟色胺再摄取抑制剂(舍曲林和艾司西酞普兰)的患者会出现ARR假阴性的结果。 五是筛查时发现原发性醛固酮增多症,若停用一般降压药物后血压过高,可选用α受体拮抗剂如特拉唑嗪、哌唑嗪或非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米)或肼屈嗪药物,控制血压。 六是澳大利亚相关研究结果显示,在检测肾素活性和醛固酮之前应用莫索尼定对ARR的影响没有统计学意义,故在检测肾素活性和醛固酮之前若血压高,需要控制血压时可以选用莫索尼定。
相关检查
1.肾素活性的测定。相关文章指出,有的原发性醛固酮增多症患者在进行一侧肾上腺腺瘤切除术后,治愈了高血压。手术前,他们的醛固酮水平处于正常范围。 在原发性醛固酮增多症的诊断中,低肾素活性的敏感性较高,但特异性较差。ARR作为筛查原发性醛固酮增多症的指标,比单独的醛固酮和血钾敏感性高,比单独的肾素活性特异性好。然而,因为许多因素会影响ARR,不可避免地会出现假阳性和假阴性的结果,所以ARR仅作为原发性醛固酮增多症的筛查指标,在其阳性时患者应复检,然后确定是否要做醛固酮抑制试验。 2.醛固酮的检测。原发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌增多且不受抑制。但是,由于醛固酮分泌易受体位、血容量及血钠浓度的影响,故其单次检测结果对原发性醛固酮增多症的诊断价值有限。因此,要想确诊,需要进行醛固酮抑制试验,以证实醛固酮分泌增多且不受抑制。 3.基因检测。
治疗方法
原发性醛固酮增多症的治疗方法取决于病因。 1.手术治疗。如果难以确定是腺瘤还是增生,可进行手术探查。术前,患者可口服螺内酯,控制血压,纠正低血钾。患者应低钠高钾饮食,在高血压、低血钾、碱中毒得到纠正后,方可进行手术。 对单个单侧肾上腺腺瘤,应将瘤体与同侧肾上腺切除。对原发性肾上腺皮质增生,主张进行一侧肾上腺次全切除术(一般为右侧)及对侧次全切除术。对于肾上腺皮质腺癌及异位分泌醛固酮肿瘤,应进行肿瘤根治术。 2.药物治疗。可选用螺内酯、依普利酮、阿米洛利等。 (1)螺内酯。螺内酯属于保钾利尿剂,通过作用于肾远曲小管远端拮抗醛固酮,从而具有保钾和轻度利尿作用,同时可治疗高血压等,也可预防低血钾。要根据血钾水平,调整药物剂量。长期应用螺内酯,会出现男性乳腺发育、女性月经不调等不良反应。 (2)依普利酮。依普利酮是一种选择性醛固酮受体拮抗剂,不良反应较少,耐受性好,是螺内酯的良好替代药物,用于治疗高血压。肾功能不全者慎用。 (3)阿米洛利。阿米洛利可用于治疗原发性醛固酮增多症所致的低血钾。肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低钠血症者慎用,孕妇及育龄妇女慎用,严重肝肾功能不全和有高血钾倾向者忌用。 需要注意的是,在遇到高血压合并肾上腺增大的患者时,首先要明确肾上腺增大是否与高血压有关,是不是肾上腺疾病引起的继发性高血压。在未明确肾上腺增大的性质之前,切勿盲目切除肾上腺。 (作者供职于河南省人民医院)
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