□李郑生 李鹏辉 李孟麒

   国医大师李振华在行医生涯中，依据脏腑的生理功能和病理特征，在治疗脾胃病方面开创性地提出了“脾易虚、肝易郁、胃易滞”的病理特点，总结出“脾宜健、胃宜和、肝宜疏”的治疗原则，强调慢性脾胃病必须“胃、脾、肝”三脏腑并治。笔者将李振华的诊疗经验进行了整理，具体内容如下，仅供同道参考。

脾本虚证，无实证，胃多实证
脾虚为气虚，甚至阳虚无阴虚
胃有阴虚证
《黄帝内经》对脾胃均有虚、实的记载，如《素问·太阴阳明论》提出：“阳道实，阴道虚。”《黄帝内经·灵枢·本神论》：“脾气虚，则四肢不用，五脏不安。”《黄帝内经》对脾胃虚、实证虽有记载，但无症状、方药可言。
后世有医家遵《黄帝内经》，曾有医家提出脾多虚实少之说。如王叔和曰：“脾气盛，则梦歌乐体重，手足不举。”张元素云：“脾实则时梦筑墙垣盖层，盛则梦歌乐，虚则梦饮食不足。”调治之法则依“脾虚以甘草、大枣之类补之，实则以枳壳泻之。”李振华通过多年临床研究发现，历代医家不仅缺乏脾实证的记载，既无泻脾之法，更无伐脾之方，亦无攻脾之药。虽有论“脾实”之理但不明，立泻脾之理而不彻，所设健脾之方，实则疏肝泄胃也。近代个别医家亦有论脾实之说，认为“湿热蕴结”即为脾实。
岂不知湿热蕴结之源，本于脾虚，脾失健运则生湿，湿为有形之物，易阻滞气机，气有余则生热。因此，李振华认为湿热蕴结证为本虚标实证。本虚源于脾虚，湿热源于湿阻气机。故此证为虚实交错，虚中之实证，非脾实之证。亦有人提出泻脾实之药，如山药、莲子、白扁豆等。也有医家提出泻脾之药，如石斛、麦门冬、白芍等。李振华认为，脾喜燥而恶湿，炒山药、莲子、炒白扁豆等皆为甘、平、淡渗利湿之品，皆有助于脾气虚之病理，岂能泻脾实？麦门冬、石斛、炒白芍之类其性味甘凉酸，具有清热养胃阴的作用，岂能伐脾？李振华根据多年临床实践观察，创新性地提出，脾本虚证，无实证之论点。
“脾为胃行其津液者也”，其运化食物精微之功能则赖于脾气，甚则脾阳。如脾失健运，饮食入胃，则不能及时和降，食物停留在胃，故胃多实证。其他，如肝气郁滞横逆于胃，使胃气不能下降；或暴饮暴食，或嗜酒肥甘，或久病胃气虚弱等，均可导致胃腐熟无力，食物停滞在胃。故李振华提出胃多实证，胃不能及时的腐熟下降，可因实而致脾气虚脾失健运，也可因脾虚而致胃实。
脾为太阴之至阴，时刻在运化一日三餐之营养物质。脾主中焦，其运化营养物质到各个脏腑肌肉以及四肢百骸，其运化之功能，全赖于脾气（阳）。如胃实因实而致脾虚，或思虑过度，日久伤脾，或饥饱劳倦，或用药失误，过服寒凉等均可伤脾气甚则脾阳，故脾气（阳）虚证临床则独见。由于脾为太阴之至阴，喜燥而恶湿。其运化水谷之精微依靠脾气、脾阳。燥为阳，湿属阴，其喜燥而恶湿，可见其阳常不足，湿（阴）常有余，而无阴虚。《黄帝内经·灵枢·至真要大论》中的病机十九条说：“诸湿肿满，皆属于脾。”又说明众多湿盛中满之症，皆有脾气不足，健运失常，湿盛瘀积而为病。亦未见脾阴虚之论述和有效药物记载。更未见脾阴虚之病症。因此，李振华认为脾本虚证，无实证，胃多实证，脾虚为气虚，甚至阳虚无阴虚，胃有阴虚证。
肝脾胃相关
治脾胃必须联系肝
人是有机的整体，脾胃与其他脏腑相互依存、相互制约，有机的平衡以维持生生之机，尤其五脏六腑皆禀受脾胃之营养运化，而发挥其生理作用。因而脾胃的病变必然影响其他脏腑，其他脏腑阴阳之失调也必然影响脾胃。正如李东垣所说；“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉。”另一方面，其他脏腑病变亦可波及脾胃。而在诸脏腑中，肝脏与脾胃的关系更为密切。肝为阳脏，体阴而用阳，其功能主疏泄条达，肝疏泄条达正常，脾土才能正常运化而不致壅滞。如情志伤肝，肝郁气滞，失其疏泄条达，横逆脾胃，可导致脾胃升降失常，即所谓木郁克土；如饮食损伤脾胃；或久病脾胃虚弱，湿阻中焦，肝气失其正常的疏泄条达，均可导致肝脾失调或肝胃不和，即土壅木郁。故二脏中任何一脏有所偏盛或偏衰，均可能是上述关系遭到破坏，出现肝、脾、胃彼此乘侮异常，尤其肝失疏泄条达，横逆脾胃是导致脾胃病极为重要的因素。
随着脾胃病的病程演变、转归，肝、脾、胃的协调及病理影响起着关键的作用。李振华多年临床观察三者之间的关系，在脾胃病中表现为“脾易虚，肝易郁，胃易滞”，很少单独之为病。因此，李振华强调，在治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品。“治肝可以安胃”，治疗肝病亦必须注意健脾和胃。根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证治之。李振华在研究“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时，根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，在治法上地提出了“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的学术观点。
治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾
脾胃病不可单治一方
脾胃相表里，关系密切。脾为胃行其津液。脾主运化水谷之精微，胃主受纳、腐熟水谷。胃之和降正常，才能有助脾之运化而生气血，脾之运化正常，才有助于胃之腐熟和降，二者只能相得，不能相失，故脾主升清、胃主降浊，二者紧密相连。李振华认为，脾气虚弱，不能为胃正常的行其津液，则影响胃的受纳腐熟，极易导致胃滞，形成脾虚加有胃滞。如暴饮暴食，嗜酒肥甘，胃失腐熟和降，食积停胃，影响脾的运化而致脾虚，形成虚因实滞。故脾胃病常不单方为病，故在治疗上，仅益气健脾而不消胃滞，则胃之积滞难除；仅消胃滞而不健脾，则脾气难复，即使胃之积滞暂去，犹有复积之虞。故慢性脾胃病当脾胃同治，不可单治一方。在治法上应根据虚、实不同来调整治疗，不能相等视之。如脾虚为主，当以健脾益气兼消食和胃，即补重于消；如以胃实为主，治则消重于补。临证消补适当，分清病机，根据主次，随证治之，方可得桴鼓之效。
脾胃病，胃阴虚证
用药应轻、灵、甘、凉
胃阴虚证，多因外感热性病，（包括热性传染病）后期，高热伤阴；或胃病过用温燥之品伤阴；或素体阴虚内热，以及其他疾病伤及胃阴。由于脾喜燥而恶湿，得阳始运，胃喜滋润，阳明燥土得阴自安。本病以胃阴虚为主，阴虚又可产生热燥，故为虚热夹杂之虚证。本病常以饥不欲食，少食则饱，咽干口渴而少饮，舌质红无苔，脉细数，为临床证候。而一般健胃之药，多芳香燥湿而伤阴，用滋阴之药又多腻膈碍胃而影响食欲。故李振华常以轻、灵、甘、凉之法，多服而收效。本病由于胃阴伤之虚证，药量不宜过大，大则不易吸收，本病虚、实夹杂多变，故用药以灵活，以适病机。甘宜入脾，但以甘平为主，不宜燥而伤阴。凉可清热，不宜药寒而燥湿伤阴。在用药上，李振华常以叶天士的沙参麦冬汤化裁用药，如北沙参、麦门冬、石斛、天花粉、盐知母；胃满腹胀不欲食者，加炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒鸡内金等；腹胀甚者，加醋郁金、乌药、莱菔根等理气而不香燥之品，亦重用炒白芍、醋乌梅、大枣、甘草酸甘化阴而收效。本病在慢性脾胃病中发病率常不到5%。临床少见，治疗棘手，不宜轻视。
对肝肾阴虚
并有脾胃气虚的证治
在慢性脾胃病中，如患者肝阴亏损或肝肾阴虚较甚，阴虚产生内热，出现虚烦、头晕、耳鸣，甚则心肾不交、烦躁不得眠。同时又内伤脾胃，轻则脾气虚，甚则阳虚，出现食少腹胀，严重的出现久泻不止。由于脾喜燥而恶湿，用健脾燥湿之药，则易伤阴，使肝肾阴虚之症状加重。因肾喜滋润，用滋阴养肾之药多滋腻助湿，易伤脾气，使脾胃病情加重。如脾、肾双方用药都兼顾，则药性矛盾，不仅效果缓慢，如果药量偏重一方，还会出现对方病情不适，甚至出现副作用。脾、肾都是虚证，但一喜干燥、一喜滋润，用药矛盾之证。李振华主张，此病之治疗，宜先调理脾胃，脾健则津液气血生化有源，促使肝肾之阴复，但应用健脾胃之药以淡渗、轻灵、平和为要，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴；待脾胃健饮食好转，宜逐步地酌加养阴之品，但养阴之药不宜过用滋腻，以免腻膈碍胃助湿伤脾。本法在治疗上注意用药平稳，宜有防有守，药量宜轻，随证灵活加减变换药物，自可收到效果。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）