□张正杰 李海婷
案例一 白某,女性,48岁。2011年1月11日初诊。患者胃中烧灼感2年有余,加重3个月就诊。 病史 患者于2008年夏天因饮食不当出现胃脘部烧灼感,遂到当地某医院进行胃镜检查发现胃息肉,并进行胃息肉摘除术,而后每隔半年复查胃镜又发现2次胃息肉,并进行2次胃息肉摘除术。2010年10月23日,患者在当地另外一家医院进行胃镜检查,结果发现胃息肉复发。患者拒绝再次进行胃息肉内镜摘除术,遂到国医大师李振华处寻求治疗。 症状 患者面色萎黄,形体消瘦,胃中烧灼感,频发嗳气,眼干涩,纳差,大便干(2天~3天一次),舌质淡、苔薄白,脉沉弦细。2010年10月23日,患者进行胃镜检查,结果显示:胃多发性息肉,进行胃息肉内镜摘除术后,出现胆汁反流性胃炎。 中医诊断 嘈杂(脾虚肝郁、气血不和)。 西医诊断 胃多发性息肉;胆汁反流性胃炎。 治则 疏肝健脾、调和气血。 方药 香砂六君子汤加减。炒白术10克,茯苓15克,陈皮10克,姜半夏10克,醋香附10克,砂仁10克,厚朴10克,炒枳壳10克,柴胡6克,醋郁金10克,乌药10克,柿蒂15克,莪术10克,刀豆12克,炒决明子15克,甘草3克,生姜10克。共15剂。水煎服,每天1剂。 医嘱 忌食甜食及红薯、韭菜等高淀粉、高纤维食物。 二诊 2011年1月25日,患者经疏肝健脾之剂治疗后,中焦气机升降逐渐恢复正常,故胃中烧灼感已不明显,大便好转。患者时有胃痛,乃由胃内瘀血阻滞导致,故按上方去除刀豆、炒决明子,加刘寄奴12克、丹参15克,以增强活血化瘀之力;加桔梗10克,取其向上之性,以助脾升。共15剂。水煎服,每天1剂。 三诊 2011年2月22日,患者用药后,时有泛酸、腹胀,食后症状加重。上方去除辛散之品姜半夏、升提之品桔梗,取黄连5克,制吴茱萸2克,以佐制肝火犯胃引起的泛酸。此外,以生薏苡仁30克,健脾利湿;炒小茴香10克,行气疏肝。共30剂。水煎服。 四诊 2011年3月24日,患者泛酸及烧灼感明显较以前减轻,但时有口干、口苦。上方去掉黄连、制吴茱萸,加入走上焦之炒黄芩10克,以清火;以天花粉12克,润燥生津。共30剂。水煎服,每天1剂。 五诊 2011年4月27日,患者口干、口苦明显减轻,故去掉炒黄芩、天花粉;时有腹胀,大便稍干,加青皮10克,以增强行气消胀之力;炒决明子18克,以润肠通便;知母12克,以润燥生津。共30剂。水煎服。 六诊 2011年5月31日,患者因饮食不当时偶有泛酸、烧灼感,大便基本正常。李振华嘱咐患者继续服用香砂养胃丸,以巩固疗效。 按语 患者为胃多发性息肉,胆汁反流性胃炎。胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状或乳头状组织,临床症状少见,合并溃疡者可见出血。胆汁反流性胃炎主要是由于胆汁反流入胃,刺激胃黏膜引起的炎症反应,可见胃胀、胃痛、烧灼感、嗳气等。患者2008年因饮食不节出现胃脘部烧灼不适感,其后多次因胃息肉进行内镜摘除术。此次门诊复查又发现息肉,遂来李振华处寻求中医治疗。中医无胃息肉及胆汁反流性胃炎的病名,但据患者症状、舌脉等,中医可诊断为嘈杂,证属脾虚肝郁。《景岳全书》中记载:“嘈杂一证,或作或止,其为病也,则腹中空空,若无一物,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊,莫可名状,或得食而暂止,或食已而复嘈,或兼恶心,而渐见胃脘作痛。”李振华认为,该病以肝郁为本、饮食为标,故患者饮食不节出现胃脘烧灼不适,未予以系统治疗,邪气流连胃腑,而后又反复进行息肉摘除术,更加损伤胃气,渐至脾胃气虚,气虚运化无力,无谷以荣,气血乏源。患者面色萎黄,形体消瘦,脾胃亏虚,胃中经脉无力濡养,无以消化食物,加之气虚推动无力、气机瘀结,故胃中烧灼不适,嗳气,纳差;眼干涩是脾虚无力升举,津液不能上达濡润所致;脾胃气虚无力推动,故见大便干,数天一次;舌质淡、苔薄白,脉沉弦细亦为脾胃虚弱之象。治宜健脾疏肝、调和气血。李振华以香砂六君子汤加减治疗该病。方中炒白术、茯苓健脾益气;陈皮、姜半夏,化痰燥湿;砂仁、厚朴、炒枳壳,行气理气、醋香附、柴胡、醋郁金、乌药,疏肝解郁;柿蒂,降逆止呕;莪术,既可行气解瘀,又能祛瘀活血;刀豆,温中止痛;炒决明子,润肠通便。诸药合用,共奏健脾疏肝、益气活血之功效。在治疗过程中,李振华根据患者病证辅以清热泻火、养阴生津等方药,随证加减,辨证治之。治疗半年后,患者未再出现胃脘部不适,嘱咐其继续服用香砂养胃丸,以巩固疗效。 案例二 李某,女性,54岁,2012年9月25日初诊。患者泛酸半年有余就诊。 病史 患者于2012年春天因饮食不当出现胃脘部不适,泛酸,胸骨后烧灼感,频发暖气,纳差,稍进食则觉腹胀,失眠多梦,情绪时有急躁,经药物治疗后病情时轻时重。2012年9月21日,患者在某医院进行胃镜检查,结果显示:慢性萎缩性胃窦炎伴糜烂,糜烂性十二指肠球炎,幽门螺杆菌(简称HP)阳性。病理诊断为慢性萎缩性胃炎(胃窦)伴肠上皮化生。舌质淡、苔白腻,舌体胖大、边有齿痕,脉弦滑。 中医诊断 嘈杂(痰湿中阻、肝脾失调)。 西医诊断 慢性萎缩性胃炎。 治则 健脾化湿、疏肝解瘀。 方药 香砂六君子汤加减。炒白术10克,茯苓15克,生薏苡仁30克,泽泻15克,陈皮10克,砂仁10克,木香6克,白豆蔻10克,厚朴10克,炒枳壳10克,醋郁金10克,乌药10克,藿香10克,佩兰10克,柿蒂15克,黄连6克,制吴茱萸4克,刘寄奴15克,甘草3克,生姜10克。共10剂。水煎服,每天1剂。忌食甜食及红薯、韭菜等难消化的食物。 二诊 2012年10月8日,患者泛酸已不明显,偶有腹胀,舌质淡红,舌体胖大、边有齿痕,苔白稍腻,脉弦滑。患者脾胃症状减轻,舌体胖大、边有齿痕、苔白稍腻,说明胃气虚有所好转,但湿邪仍未祛除,治疗仍遵前法。患者时有皮肤瘙痒,起风团,给予地肤子12克,清热利湿、祛风止痒。共7剂。水煎服,每天1剂。 三诊 2012年10月15日,患者胸骨后烧灼感较前明显减轻,皮肤瘙痒减轻,情绪不稳定,时有急躁易怒,嗳气,进食后腹胀。治疗原则不变,加炒莱菔子15克,以行气消胀、降气化痰。共10剂。水煎服,每天1剂。 四诊 2012年10月25日,患者胸骨后烧灼感已不明显,故去除佩兰、黄连、制吴茱萸。患者嗳气频繁,偶有烧灼感、腹胀,纳差,无饥饿感。上方加煅瓦楞子15克,以制酸、止痛;鸡内金12克,以健脾消积。共20剂。水煎服,每天1剂。 五诊 2012年11月17日,患者泛酸近来未再发生,情绪好转,皮肤瘙痒感已不明显,但嗳气频繁,腹胀,舌质暗,舌体胖大、边有齿痕,苔白稍腻。上方加黄连6克,制吴茱萸4克,以疏肝和胃;辅以丁香5克,温中降逆;去除煅瓦楞子、地肤子。共20剂。水煎服,每天1剂。 按语 患者素体偏胖,脾胃气虚,痰湿中阻,复因饮食不节,内外合邪,其势弥增,阻碍气机升降,影响中焦脾胃运化,则见泛酸、烧灼感,纳差,嗳气,食后腹胀,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻等,气机不畅,肝瘀气滞见失眠多梦、急躁易怒、脉弦滑。脾胃属中焦,脾虚水谷运化失司,容易化生湿邪,湿邪产生后困于脾胃,更加影响脾胃运化,形成恶性循环。因此,在治疗脾胃疾病时要抓住主要矛盾。该患者以湿困脾胃为主,治疗应侧重于祛湿,“利湿即所以健脾”。因此,患者被诊断为嘈杂,辨证属痰湿中阻、肝脾失调证,治疗以健脾化湿、疏肝解瘀为主,方选香砂六君子汤加减。方中,炒白术健脾益气;茯苓、生薏苡仁、泽泻,利水渗湿;砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰,芳香化湿;陈皮、木香、厚朴、炒枳壳、醋郁金、乌药,理气疏肝;刘寄奴,通络祛瘀;泛酸症状明显,以左金丸(黄连、制吴茱萸)疏肝和胃,辅以柿蒂降逆。中医认为,甜食及红薯其性甘,食后可助湿生热;而韭菜味辛,辛味能散能升,食后可加重嗳气、泛酸等症状。经过半年多的治疗,患者诸证减轻。胃镜检查结果显示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,十二指肠溃疡。病理诊断为慢性萎缩性胃炎伴活动,未再提示肠上皮化生。李振华嘱咐患者继续坚持治疗,巩固疗效。 (作者供职于河南省郑州振华广济堂中医馆) |