□张正杰 李海婷

案例一
    白某，女性，48岁。2011年1月11日初诊。患者胃中烧灼感2年有余，加重3个月就诊。
    病史 患者于2008年夏天因饮食不当出现胃脘部烧灼感，遂到当地某医院进行胃镜检查发现胃息肉，并进行胃息肉摘除术，而后每隔半年复查胃镜又发现2次胃息肉，并进行2次胃息肉摘除术。2010年10月23日，患者在当地另外一家医院进行胃镜检查，结果发现胃息肉复发。患者拒绝再次进行胃息肉内镜摘除术，遂到国医大师李振华处寻求治疗。
    症状 患者面色萎黄，形体消瘦，胃中烧灼感，频发嗳气，眼干涩，纳差，大便干（2天~3天一次），舌质淡、苔薄白，脉沉弦细。2010年10月23日，患者进行胃镜检查，结果显示：胃多发性息肉，进行胃息肉内镜摘除术后，出现胆汁反流性胃炎。
    中医诊断 嘈杂（脾虚肝郁、气血不和）。
    西医诊断 胃多发性息肉；胆汁反流性胃炎。
    治则 疏肝健脾、调和气血。
    方药 香砂六君子汤加减。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，柴胡6克，醋郁金10克，乌药10克，柿蒂15克，莪术10克，刀豆12克，炒决明子15克，甘草3克，生姜10克。共15剂。水煎服，每天1剂。
    医嘱 忌食甜食及红薯、韭菜等高淀粉、高纤维食物。
    二诊 2011年1月25日，患者经疏肝健脾之剂治疗后，中焦气机升降逐渐恢复正常，故胃中烧灼感已不明显，大便好转。患者时有胃痛，乃由胃内瘀血阻滞导致，故按上方去除刀豆、炒决明子，加刘寄奴12克、丹参15克，以增强活血化瘀之力；加桔梗10克，取其向上之性，以助脾升。共15剂。水煎服，每天1剂。
    三诊 2011年2月22日，患者用药后，时有泛酸、腹胀，食后症状加重。上方去除辛散之品姜半夏、升提之品桔梗，取黄连5克，制吴茱萸2克，以佐制肝火犯胃引起的泛酸。此外，以生薏苡仁30克，健脾利湿；炒小茴香10克，行气疏肝。共30剂。水煎服。
    四诊 2011年3月24日，患者泛酸及烧灼感明显较以前减轻，但时有口干、口苦。上方去掉黄连、制吴茱萸，加入走上焦之炒黄芩10克，以清火；以天花粉12克，润燥生津。共30剂。水煎服，每天1剂。
    五诊 2011年4月27日，患者口干、口苦明显减轻，故去掉炒黄芩、天花粉；时有腹胀，大便稍干，加青皮10克，以增强行气消胀之力；炒决明子18克，以润肠通便；知母12克，以润燥生津。共30剂。水煎服。
    六诊 2011年5月31日，患者因饮食不当时偶有泛酸、烧灼感，大便基本正常。李振华嘱咐患者继续服用香砂养胃丸，以巩固疗效。
    按语 患者为胃多发性息肉，胆汁反流性胃炎。胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状或乳头状组织，临床症状少见，合并溃疡者可见出血。胆汁反流性胃炎主要是由于胆汁反流入胃，刺激胃黏膜引起的炎症反应，可见胃胀、胃痛、烧灼感、嗳气等。患者2008年因饮食不节出现胃脘部烧灼不适感，其后多次因胃息肉进行内镜摘除术。此次门诊复查又发现息肉，遂来李振华处寻求中医治疗。中医无胃息肉及胆汁反流性胃炎的病名，但据患者症状、舌脉等，中医可诊断为嘈杂，证属脾虚肝郁。《景岳全书》中记载：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊，莫可名状，或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。”李振华认为，该病以肝郁为本、饮食为标，故患者饮食不节出现胃脘烧灼不适，未予以系统治疗，邪气流连胃腑，而后又反复进行息肉摘除术，更加损伤胃气，渐至脾胃气虚，气虚运化无力，无谷以荣，气血乏源。患者面色萎黄，形体消瘦，脾胃亏虚，胃中经脉无力濡养，无以消化食物，加之气虚推动无力、气机瘀结，故胃中烧灼不适，嗳气，纳差；眼干涩是脾虚无力升举，津液不能上达濡润所致；脾胃气虚无力推动，故见大便干，数天一次；舌质淡、苔薄白，脉沉弦细亦为脾胃虚弱之象。治宜健脾疏肝、调和气血。李振华以香砂六君子汤加减治疗该病。方中炒白术、茯苓健脾益气；陈皮、姜半夏，化痰燥湿；砂仁、厚朴、炒枳壳，行气理气、醋香附、柴胡、醋郁金、乌药，疏肝解郁；柿蒂，降逆止呕；莪术，既可行气解瘀，又能祛瘀活血；刀豆，温中止痛；炒决明子，润肠通便。诸药合用，共奏健脾疏肝、益气活血之功效。在治疗过程中，李振华根据患者病证辅以清热泻火、养阴生津等方药，随证加减，辨证治之。治疗半年后，患者未再出现胃脘部不适，嘱咐其继续服用香砂养胃丸，以巩固疗效。
案例二
    李某，女性，54岁，2012年9月25日初诊。患者泛酸半年有余就诊。
    病史 患者于2012年春天因饮食不当出现胃脘部不适，泛酸，胸骨后烧灼感，频发暖气，纳差，稍进食则觉腹胀，失眠多梦，情绪时有急躁，经药物治疗后病情时轻时重。2012年9月21日，患者在某医院进行胃镜检查，结果显示：慢性萎缩性胃窦炎伴糜烂，糜烂性十二指肠球炎，幽门螺杆菌（简称HP）阳性。病理诊断为慢性萎缩性胃炎（胃窦）伴肠上皮化生。舌质淡、苔白腻，舌体胖大、边有齿痕，脉弦滑。
    中医诊断 嘈杂（痰湿中阻、肝脾失调）。
    西医诊断 慢性萎缩性胃炎。
    治则 健脾化湿、疏肝解瘀。
    方药 香砂六君子汤加减。炒白术10克，茯苓15克，生薏苡仁30克，泽泻15克，陈皮10克，砂仁10克，木香6克，白豆蔻10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，藿香10克，佩兰10克，柿蒂15克，黄连6克，制吴茱萸4克，刘寄奴15克，甘草3克，生姜10克。共10剂。水煎服，每天1剂。忌食甜食及红薯、韭菜等难消化的食物。
    二诊 2012年10月8日，患者泛酸已不明显，偶有腹胀，舌质淡红，舌体胖大、边有齿痕，苔白稍腻，脉弦滑。患者脾胃症状减轻，舌体胖大、边有齿痕、苔白稍腻，说明胃气虚有所好转，但湿邪仍未祛除，治疗仍遵前法。患者时有皮肤瘙痒，起风团，给予地肤子12克，清热利湿、祛风止痒。共7剂。水煎服，每天1剂。
    三诊 2012年10月15日，患者胸骨后烧灼感较前明显减轻，皮肤瘙痒减轻，情绪不稳定，时有急躁易怒，嗳气，进食后腹胀。治疗原则不变，加炒莱菔子15克，以行气消胀、降气化痰。共10剂。水煎服，每天1剂。
    四诊 2012年10月25日，患者胸骨后烧灼感已不明显，故去除佩兰、黄连、制吴茱萸。患者嗳气频繁，偶有烧灼感、腹胀，纳差，无饥饿感。上方加煅瓦楞子15克，以制酸、止痛；鸡内金12克，以健脾消积。共20剂。水煎服，每天1剂。
    五诊 2012年11月17日，患者泛酸近来未再发生，情绪好转，皮肤瘙痒感已不明显，但嗳气频繁，腹胀，舌质暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白稍腻。上方加黄连6克，制吴茱萸4克，以疏肝和胃；辅以丁香5克，温中降逆；去除煅瓦楞子、地肤子。共20剂。水煎服，每天1剂。
    按语 患者素体偏胖，脾胃气虚，痰湿中阻，复因饮食不节，内外合邪，其势弥增，阻碍气机升降，影响中焦脾胃运化，则见泛酸、烧灼感，纳差，嗳气，食后腹胀，舌质淡，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻等，气机不畅，肝瘀气滞见失眠多梦、急躁易怒、脉弦滑。脾胃属中焦，脾虚水谷运化失司，容易化生湿邪，湿邪产生后困于脾胃，更加影响脾胃运化，形成恶性循环。因此，在治疗脾胃疾病时要抓住主要矛盾。该患者以湿困脾胃为主，治疗应侧重于祛湿，“利湿即所以健脾”。因此，患者被诊断为嘈杂，辨证属痰湿中阻、肝脾失调证，治疗以健脾化湿、疏肝解瘀为主，方选香砂六君子汤加减。方中，炒白术健脾益气；茯苓、生薏苡仁、泽泻，利水渗湿；砂仁、白豆蔻、藿香、佩兰，芳香化湿；陈皮、木香、厚朴、炒枳壳、醋郁金、乌药，理气疏肝；刘寄奴，通络祛瘀；泛酸症状明显，以左金丸（黄连、制吴茱萸）疏肝和胃，辅以柿蒂降逆。中医认为，甜食及红薯其性甘，食后可助湿生热；而韭菜味辛，辛味能散能升，食后可加重嗳气、泛酸等症状。经过半年多的治疗，患者诸证减轻。胃镜检查结果显示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠溃疡。病理诊断为慢性萎缩性胃炎伴活动，未再提示肠上皮化生。李振华嘱咐患者继续坚持治疗，巩固疗效。
    （作者供职于河南省郑州振华广济堂中医馆）