活用十种法则 确保有的放矢
□孙 扶

   疗效是糖尿病科生存和发展的基础，糖尿病科的生命力也在于疗效，有效才是硬道理。糖尿病科的临床医学、教学、科研工作者都应围绕提高疗效来开展工作。因此，如何提高临床疗效，应该成为中医及中西医结合糖尿病从业者共同关注和思考的首要问题。

遵循规律 辨证施治
“三多一少”（吃得多、尿得多、喝得多，体重下降）属于中医“消渴”范畴。“消渴”分为上、中、下三消，其基本病机是肺燥、胃热、肾亏，“阴亏为本，燥热为标”。随着现代医学和中医对糖尿病认识的逐步深入，“消渴”的病因、病机、病证、治疗已不能完全解读糖尿病的全过程，“消渴”和糖尿病之间既有联系又有区别。“消渴”作为中医的一个“证”，高度概括了现代糖尿病、甲亢、尿崩症等多种疾病的某一个证候、病因、病程、病位及发展变化等，现代亦称之为“消渴症”，是为广义的“消渴”；狭义的“消渴”指尿有甜味的“消渴”，即“消渴病”，常见于现代医学糖尿病“三多一少”症状期。通过体检、化验血糖等现代医学诊断标准的糖尿病，却没有“三多一少”症状，这就不能诊断为中医的“消渴”。因此，“消渴”不能和糖尿病完全等同。糖尿病应辨证、辨病相结合，根据现代医学的检测指标，结合临床表现和临证分析总结、审证求因、洞察原委。笔者认为，阴亏是糖尿病发生的根本，气虚是糖尿病迁延不愈的症结，气阴两虚是糖尿病的枢机阶段，阴阳两虚是糖尿病发展的必然趋势；血瘀是造成糖尿病并发症的主要原因，湿热阻滞是糖尿病病程中的变证。先天不足、五脏柔弱、过食肥甘、情志失调、劳逸失度是糖尿病产生的主要病因，故糖尿病分为热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、阴阳两虚证、脾肾气虚证6种证型。
遣方择药 精究配伍
唐代医药学家孙思邈在《唐新本草》中提出：“望闻问切务达神圣工巧，遣方用药必明君臣佐使。”在临证时，医者应明确现代的病和中医的证，依证立法、依法选方。依照方剂配伍的君臣佐使为指导来选配药物，确定剂量。在遣方用药时，医者需要根据辨证结果选药，注重主药、辅药的配伍，还需要有君臣佐使的概念，杜绝“有方无药”与“有药无方”，尤其是要杜绝用现代所谓关于降糖药的研究进行药物的堆积。医者要以中医理论体系为指导，在遣方用药方面使得君臣佐使的配伍规律有迹可循，依序排列对疾病的认识主次分明，用药精当，了然于胸。
三因制宜 把握法度
糖尿病发病存在地域、环境、季节、年龄、性别之异。因此，医者在用药过程中不能孤立地就病证而说病证，必须注重“天人合一”，时时强化因时、因地、因人制宜的“三因制宜”理念，充分体现中医治病的整体观念，辨证论治在实际应用上要有原则性和灵活性。因时、因地制宜，则强调了自然环境对人体影响；因人制宜，则强调个体化辨证与生理病理特性。医者只有胸有全人、胸有自然、胸有人与自然的有机统一，才能全面地认识病证、抓牢病机、把握造势、心中全了、治法全明，善于因时、因地、因人制宜，才能取得较好的治疗效果。例如，医者在临床中发现糖尿病患者在冬季血糖偏高，在夏季血糖易控制，考虑血糖控制与天气变化相关。因此，在运用降糖药时，就应根据时令来调整用药剂量。南方气温偏高，用药宜远温近凉；北方寒冷，用药宜近温远寒；如果为稚阴稚阳的患者，用药宜轻灵微剂；中青年体壮多实，用药宜重剂祛邪；老人多体虚气弱或阴精亏少，用药宜益养固肾；女子多阴血不足或血脉瘀滞，治当注意养血活血，尤其是妊娠期用药，则当遵守法度轻至益养，注重安胎。
内外同治 多途径给药
就糖尿病的临证治疗而言，笔者多年的临证体验证明，内外合治，确为提高疗效的一项重要法则。因此，近20年来，笔者力倡之。清代医学家吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”临证处方汤剂既可以内服更可外用，对所有的糖尿病患者均内服外洗并用，内治、外治相结合具有殊途同归、异曲同工之妙。尤其是在治疗消渴病痹证、消渴病水肿、消渴病癌痒时，常规地将内服药煎煮药渣再煎煮后熏洗患部（每天2次），每较单纯内服中药者疗效为佳，连患者自己都会说“医生，我觉得熏洗比喝药效果还好！”这也道破了外治的功效。再例如，糖尿病患者耳穴压豆，主穴区以内分泌区、肾上腺区等为主；配穴区偏上消者，加肺区、渴点区；偏中消者，加脾区、胃区；偏下消者，加膀胱区。医者运用整体观念，调控血糖、减轻症状，提高疗效。
药物新秀 “老药”新用
糖尿病的研究受到了临床药学界持续关注，中西医药界不断推出降糖新药，临床选用既要参考现代研究的同时，又要避免盲目“追新求变”，更要依据中医同病异治、异病同治、辨证施治原则，悉心用好“老药”，使“老药”充分“还童”。例如，用于治疗肠道感染的植物抗生素小檗碱，经现代药理研究在治疗糖尿病时，既可有效地治疗糖尿病性腹泻，又能够有效地调控血糖，改善胰岛素抵抗，降低胰高血糖素；收敛止血药仙鹤草既可常规地用于各种血证，又对糖尿病性泌汗异常之自汗、盗汗有良好疗效；止血药云南白药既可常规地用于跌打损伤，又可用于治疗糖尿病性周围神经病变等。
集医护技药之力
聚君臣佐使效能
在糖尿病临床中，现代医学治疗提出“五驾马车”，中医治疗倡导整体施治医药护技犹如君臣佐使，失之则缺法度、少合力、低效能。只有君臣佐使各司其属、和合作战，才能更好发挥团队的作用，而协同增效。医者（主诊疗、立规则、处方药）为主帅，如同治国理政的“君主”，处方主帅为“君药”；护者乃医之使，也主执医嘱施针药方术，常言道“三分治疗，七分护理”，护者首辅医者，如朝中宰相，处方中之“医药”；技者，掌检测大器探病源之所在，为医生诊断治疗与疗效判定提供佐证，如同处方中之“佐药”；药者，主调剂、保证主药直达病所，如同引经信使，是谓方中“使药”。在运用中医药治疗糖尿病时，诊疗方案要通过医、药、护、技等多方面协同作用才能实现，从而使得中医药发挥最大效用。
常法罔效 另探新法
糖尿病及并发症有时按常证型常法治疗却往往小效或罔效，而经善悟明辨达变求本，才柳暗花明病症痊愈；经精思巧辨探得病本，又绝处逢生。如在治疗糖尿病并发自主神经病变时，患者出现自汗、盗汗，医生一般会加用当归六黄汤、浮小麦等以敛汗效果欠佳，而笔者在辨证用药的基础上，加用大剂量仙鹤草（往往是80克～120克）疗效甚著；在运用胰岛素控制血糖仍不达标时，胰岛功能检查结果显示患者的胰岛素分泌量尚可，高峰延迟或胰岛素抵抗伴胰高血糖素不适宜升高，就停注射胰岛素，改为口服药物或单用中医综合疗法，或中西合璧，每每收效。
切忌套用以“现代药研”组方用药
现代药理学针对中药的研究，多数是源自动物实验对中药临床治疗效果的评价，难免有些牵强或失之偏颇，且多数是仅从单味药理研究的发现，违背了中医整体观念和辨证论治的原委与真谛，抛却了中药精当配伍共同作用防治疾病的初衷。因此，医者无论在治疗糖尿病及其并发症时，遣方用药的唯一正确途径是辨证施治。笔者在实践中体会到，遣方用药时脑海中必须坚定纯中医诊疗理念，审证求因，辨证论治，精当配伍不掺“西化”杂念，才能起到良好的效果。但这并不是排斥在中医理论的指导下，在辨证施治基础上选择既符合证候性质，又经过药物临床研究试验有降糖作用的中药。
善用经方，活用时方，巧用单方
《伤寒杂病论》无疑是在总结了大量临床实践经验基础上集合而成的，诸多经方如真武汤、小柴胡汤等在辨证准确的基础上，常获良效；此外，还有诸多时方，如六味地黄汤、归脾汤、补阳还五汤在治疗专病方面功效卓著。如将消渴病痹证分为6种证型：气虚血瘀证，方选补阳还五汤加减，以补气活血、化瘀通痹；寒凝血瘀证，方选当归四逆汤加减，以温经散寒、通络止痛；阴虚血瘀证，方选芍药甘草汤合桃红四物汤加减，以滋阴活血、柔筋缓急；痰瘀阻络证，方选指迷茯苓丸合用活络效灵丹加减，以化痰活血、宣痹通络；肝肾亏虚证，方选壮骨丸加减，以滋补肝肾、填髓充肉，都是经方、时方的灵活运用，且收效显著。而单方仙鹤草汤在治疗消渴病汗证的应用广泛，屡投屡验。
食疗辅助 寓药于食 适当忌口
早在《淮南子·修务训》称“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时一日而遇七十毒。”可见神农时代药与食不分，无毒者可就，有毒者当避。因此，在防治疾病方面，中医食疗也有诸多讲究，要做到益则食损则忌。对于饮食的摄入，《黄帝内经》中“五谷为养，五菜为充，五果为助，五畜为益”的观点，强调了“谷、肉、果、菜，食养尽之”的平衡膳食观，以谷物为主体，以蔬菜为补充，以水果为辅助，以肉类来补益。这一观念至今仍有很强的指导意义。因此，糖尿病患者坚持做到控制总量、调整结构、吃（食）序正确；素食为主，其他为辅，营养均衡；进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，还应根据患者体质的寒热虚实选择相应的食物：火热者，选用清凉类食物如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虚寒者，选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；针对糖尿病的不同并发症常需要不同的饮食调摄，如合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。而这些食物也属于药物，糖尿病患者可根据自身情况选用相应饮食疗法及药膳进行自我保健。当出现并发症时，糖尿病患者按并发症饮食原则进食。
（作者供职于开封市中医院，辅导老师为全国名中医、开封市中医院理事长庞国明）