□黄晋熙  文/图

   食管胃结合部是指管状食管与囊状胃之间结合的虚拟解剖交界线。不论肿瘤中心（或主体）处于何种解剖位置，食管-胃的解剖交界上下各5厘米区间以内的腺癌，并跨越食管胃结合部，即为食管胃结合部腺癌。
    食管胃结合部腺癌的主要临床表现为进食哽噎感，上腹剑突下饱胀感或疼痛感，部分患者可有黑便、呕血等出血症状，中晚期可能有贫血、食欲下降、消瘦等全身症状。
    20年来，食管胃结合部腺癌的发病率在我国呈上升趋势。外科医生一直积极探索食管胃结合部腺癌的个体化诊疗策略。

临床病例

   梁先生今年50岁，1个多月前出现进食哽噎感。后来，症状越来越严重，梁先生到当地医院进行胃镜检查。医生发现梁先生的贲门小弯侧有一个直径2厘米的溃疡性病变，周围结节状隆起，表面覆盖污秽白苔。活检报告提示：贲门腺癌。
    梁先生来到河南省肿瘤医院就诊。全身增强CT（计算机层析成像）检查结果提示：贲门部胃壁增厚，周围多发小淋巴结，未发现肝脏、双肺及腹腔转移迹象。多学科专家会诊后，考虑为食管胃结合部腺癌cT2N0M0（恶性肿瘤的临床分期），建议手术治疗。最后，会诊专家确定手术方案为完全腹腔镜下根治性近端胃切除+改良食管残胃侧侧吻合术。术中，在梁先生的腹部做了一个直径5厘米的切口，出血仅30毫升。术后第一天，梁先生开始喝水，第二天开始进食，术后第七天顺利出院。出院前，梁先生的上消化道造影检查结果提示：吻合口通畅，头低位时无胃内造影剂反流至食管。根据术后病理检查结果，梁先生无须进行辅助化疗。
    术后3个月，梁先生来到河南省肿瘤医院复查。梁先生无泛酸、呕吐等胃食管反流症状，体重无明显减轻，血常规指标基本正常，CT检查未发现复发迹象。梁先生现已重返工作岗位。

食管胃结合部腺癌的分期与分型

   1987年，Siewert（德国学者）提出，将食管胃结合部腺癌分为3个类型，包括：SiewertⅠ型，食管胃结合部以上1厘米~5厘米；SiewertⅡ型，食管-胃的解剖交界以上1厘米至食管-胃解剖交界以下2厘米；SiewertⅢ型，食管-胃解剖交界以下2厘米~5厘米。
    《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024年版）》指出，食管胃结合部腺癌的分期标准统一按照Siewert分型进行，SiewertⅠ型按照食管癌分期系统进行分期；SiewertⅡ型和SiewertⅢ型则按照胃癌分期系统进行分期。
    下图为食管胃结合部腺癌的Siewert分型模式图。图中的cm指的是长度单位厘米。
    图中的灰色部分是食管胃结合部腺癌，白色部分为非食管胃结合部腺癌。1A为SiewertⅠ型；1B为SiewertⅡ型；1C为SiewertⅢ型。

食管胃结合部腺癌的手术治疗

   术前进行Siewert分型和确定食管受累长度，对食管胃结合部腺癌的手术入路有重要影响。建议常规进行上消化道造影检查，并结合胃镜检查，综合评估食管胃结合部腺癌的分型和食管受累长度。
    现在，随着腹腔镜微创技术的快速发展和应用，经腹入路对食管胃结合部腺癌的根治性切除在技术层面取得了显著进步，特别是在术后并发症控制和整体生活质量提升方面，均优于经胸入路或经胸腹联合入路。
    SiewertⅡ型和SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌腹腔镜手术指征：术前分期为Ⅰ期，考虑腹腔镜手术；术前分期为Ⅱ期~Ⅲ期，腹腔镜手术可考虑在有丰富的腹腔镜手术经验的医学中心探索性开展。
    然而，对于纵隔淋巴结高转移风险患者，经腹入路方法对纵隔淋巴结切除的可及性仍有不足，导致根治性效果不佳。因此，对于SiewertⅠ型食管胃结合部腺癌，适合右胸路径，包括上腹右胸两切口或颈、右胸、上腹三切口术式，对淋巴结的清扫则参照下段食管癌处理原则，规范进行纵隔淋巴结清扫+常规腹腔淋巴结清扫。对于SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌，手术路径目前尚有争议，建议食管受累长度≤2厘米者考虑经腹食管膈肌裂孔路径；食管受累长度>2厘米者可考虑经胸路径。对于淋巴结清扫，若食管受累长度<2厘米，无须进行下纵隔淋巴结清扫；若食管受累长度为2厘米~4厘米，则进行纵隔淋巴结清扫；若食管受累长度>4厘米，按照SiewertⅠ型的处理原则，规范进行纵隔淋巴结清扫。对于SiewertⅢ型食管胃结合部腺癌，经腹或经腹食管膈肌裂孔路径都适用，淋巴结清扫则参照胃癌淋巴结清扫规范进行，并根据肿瘤是否侵犯食管，决定要不要进行纵隔淋巴结清扫。
    对于食管胃结合部腺癌切除术后的消化道重建，近端胃切除后常用的方式有食管管状胃吻合、双通道吻合、双肌瓣成形术（Kamikawa吻合）、间置空肠吻合等。
    食管胃结合部腺癌全胃切除术后的消化道重建，目前常用的方式有食管空肠Roux-en-Y吻合（主要应用于腹部外科手术中，特别是在消化道重建和胆道手术中）和间置空肠吻合。
    综上所述，对于食管胃结合部腺癌，外科治疗具有重要作用。在进行外科治疗时，要注意其合理性和规范性。外科医生要在临床实践中进行个体性诊疗。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）