□王志远
1岁7个月大的小女孩玉玉因为“呕吐、精神差2天,面色苍白2小时”紧急入住我院儿童重症监护室(PICU)。医生发现玉玉虚弱无力、末梢循环极差,于是立刻对其进行床旁超声检查,初步排查心肺问题。在超声检查中,医生看到玉玉的心脏几乎呈蠕动状态,收缩乏力,左心室射血分数为25%左右,有创动脉血压60/40毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),已经有了心源性休克的迹象,随时可能出现心脏骤停。 PICU医生采取镇痛镇静、气管插管、使用血管活性药物等措施,让玉玉的心脏得到休息。同时,PICU专家和其他科室专家紧急进行儿童体外生命支持多学科会诊。经过深入讨论与综合评估,会诊专家考虑玉玉得了暴发性心肌炎,已经出现了心源性休克。在前期治疗后,玉玉的病情仍不断加重,乳酸持续升高,随时可能心脏骤停、循环“崩溃”。会诊专家决定应用ECMO(体外膜肺氧合)进行心脏功能支持,通过体外循环的“人工心脏”替代玉玉心脏的一部分功能,让玉玉自己的心脏得到充分休息。 玉玉的体重仅14千克,进行ECMO支持需要特殊的插管方式。PICU医生、血管外科医生、麻醉科医生迅速组成救治小组,在床旁为玉玉进行颈部血管切开置管。在置管的过程中,血管外科医生发现玉玉的动脉和静脉都非常细,为了尽可能保证远端颅脑血流灌注,他们选择了“动脉缝合荷包”的插管方式。 ECMO成功运行。慢慢地,玉玉开始有尿了,心脏跳动也越来越有力了。在ECMO循环支持58小时后,玉玉的病情明显好转,达到了撤离ECMO的指征。在为玉玉撤离ECMO后,救治小组开始修补玉玉的动脉、静脉,并对其颈部上的切口进行美容缝合。此时,玉玉的心脏还需要进一步恢复。救治小组对玉玉进行精细化管理。气管插管、尿管、胃管相继被拔除,这说明玉玉的病情有所好转。玉玉开始睁眼、哭闹、吃奶、找妈妈……大家悬着的心放了下来。 什么是暴发性心肌炎?暴发性心肌炎是儿童心肌炎中最严重的类型,是突发的心脏弥漫性炎症,起病急,病情进展迅猛,可出现恶性心律失常,引起急性心力衰竭、心源性休克,甚至猝死。 在疾病早期,部分患儿的心血管症状可能不明显。在暴发性心肌炎加重前数日,患儿会有发热、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等上呼吸道感染或胃肠炎的表现,之后出现气短、心慌、胸闷、胸痛、心慌、乏力等症状。 先看儿童的精神状态,他们会有烦躁不安、乏力、精神萎靡等症状,尤其是面色苍白。儿童精神状态不佳是就医的绝对指征。 恶心、呕吐、腹痛等症状不具有特异性,易被认为是由消化道疾病引起的。鉴别的关键是:如果是暴发性心肌炎,则这些症状持续的时间更长,儿童会逐渐出现精神状态差、乏力、四肢末梢凉等表现。 儿童体温正常时出现呼吸急促、费力,需要排查心脏原因;出现口唇、指甲青紫时,往往提示病情危重。 (作者供职于新乡医学院第一附属医院)
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暴发性心肌炎最常见的病因是病毒感染。常见的病毒有柯萨奇病毒、流感病毒等。发生病毒感染后,病毒可能会造成心肌损伤,从而引起暴发性心肌炎。另外,病毒介导的免疫损害,也是引起心肌损伤的重要原因。
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