□王志远

   1岁7个月大的小女孩玉玉因为“呕吐、精神差2天，面色苍白2小时”紧急入住我院儿童重症监护室（PICU）。医生发现玉玉虚弱无力、末梢循环极差，于是立刻对其进行床旁超声检查，初步排查心肺问题。在超声检查中，医生看到玉玉的心脏几乎呈蠕动状态，收缩乏力，左心室射血分数为25%左右，有创动脉血压60/40毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），已经有了心源性休克的迹象，随时可能出现心脏骤停。
    PICU医生采取镇痛镇静、气管插管、使用血管活性药物等措施，让玉玉的心脏得到休息。同时，PICU专家和其他科室专家紧急进行儿童体外生命支持多学科会诊。经过深入讨论与综合评估，会诊专家考虑玉玉得了暴发性心肌炎，已经出现了心源性休克。在前期治疗后，玉玉的病情仍不断加重，乳酸持续升高，随时可能心脏骤停、循环“崩溃”。会诊专家决定应用ECMO（体外膜肺氧合）进行心脏功能支持，通过体外循环的“人工心脏”替代玉玉心脏的一部分功能，让玉玉自己的心脏得到充分休息。
    玉玉的体重仅14千克，进行ECMO支持需要特殊的插管方式。PICU医生、血管外科医生、麻醉科医生迅速组成救治小组，在床旁为玉玉进行颈部血管切开置管。在置管的过程中，血管外科医生发现玉玉的动脉和静脉都非常细，为了尽可能保证远端颅脑血流灌注，他们选择了“动脉缝合荷包”的插管方式。
    ECMO成功运行。慢慢地，玉玉开始有尿了，心脏跳动也越来越有力了。在ECMO循环支持58小时后，玉玉的病情明显好转，达到了撤离ECMO的指征。在为玉玉撤离ECMO后，救治小组开始修补玉玉的动脉、静脉，并对其颈部上的切口进行美容缝合。此时，玉玉的心脏还需要进一步恢复。救治小组对玉玉进行精细化管理。气管插管、尿管、胃管相继被拔除，这说明玉玉的病情有所好转。玉玉开始睁眼、哭闹、吃奶、找妈妈……大家悬着的心放了下来。
    什么是暴发性心肌炎？暴发性心肌炎是儿童心肌炎中最严重的类型，是突发的心脏弥漫性炎症，起病急，病情进展迅猛，可出现恶性心律失常，引起急性心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。
    在疾病早期，部分患儿的心血管症状可能不明显。在暴发性心肌炎加重前数日，患儿会有发热、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等上呼吸道感染或胃肠炎的表现，之后出现气短、心慌、胸闷、胸痛、心慌、乏力等症状。
    先看儿童的精神状态，他们会有烦躁不安、乏力、精神萎靡等症状，尤其是面色苍白。儿童精神状态不佳是就医的绝对指征。
    恶心、呕吐、腹痛等症状不具有特异性，易被认为是由消化道疾病引起的。鉴别的关键是：如果是暴发性心肌炎，则这些症状持续的时间更长，儿童会逐渐出现精神状态差、乏力、四肢末梢凉等表现。
    儿童体温正常时出现呼吸急促、费力，需要排查心脏原因；出现口唇、指甲青紫时，往往提示病情危重。
 （作者供职于新乡医学院第一附属医院）

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   暴发性心肌炎最常见的病因是病毒感染。常见的病毒有柯萨奇病毒、流感病毒等。发生病毒感染后，病毒可能会造成心肌损伤，从而引起暴发性心肌炎。另外，病毒介导的免疫损害，也是引起心肌损伤的重要原因。