□黄晋熙

   对于食管胃结合部腺癌切除术后的消化道重建，有两种情况。
    近端胃切除术后
    常用的消化道重建方式包括食管管状胃吻合、双通道吻合、SOFY吻合（可以很好地防止发生术后反流的吻合方法）、Kamikawa吻合（双肌瓣成形术）和食管空肠吻合。
    1.食管管状胃吻合。该吻合方式较单纯食管残胃吻合在抗反流方面有一定的优势，其原理是切除大部分胃壁以减少胃酸分泌，管状胃长度使胃内容物不易反流，残胃体积小而利于排空。
    食管管状胃吻合可以在保证食管残胃吻合口无张力的同时保留正常的消化道结构，且仅有一个吻合口，具有技术难度不大、手术时间短、术中失血量少及术后并发症发生率较低的优点。因此，食管管状胃吻合成为近年来较多被采用的消化道重建方式。
    2.Kamikawa吻合。该吻合方式的最大优点是可以有效减少胃食管反流。由于术中需要将食管下端至少游离5厘米，与残胃缝合以完成肌瓣结构的制作，因此，需要在保证肿瘤安全切缘的前提下预留足够的食管和残胃，再进行吻合。该术式操作难度大、时间长且技术要求较高，应在具有丰富腹腔镜手术经验的医疗中心进行。
    3.SOFY吻合。该吻合方式旨在降低反流性食管炎发生率；不足之处在于，侧壁重叠需要游离至少5厘米腹段食管，不适用于肿瘤位置较高者。目前，关于该术式的报道较少，期待未来有更多关于这方面的循证医学数据。
    4.食管空肠吻合。食管空肠吻合包括空肠间置吻合和双通道吻合。空肠间置吻合利用空肠自身的蠕动能力，可有效减少胃酸反流，但是空肠储袋有明显缺点，即残留食物发生率高。双通道吻合在残胃与食管之间间置部分空肠，具有抗反流作用，同时保留的残胃可发挥储留食物的作用。与食管管状胃吻合相比，其残胃保留可少于1/2，因此适应证的范围更广，但是其操作复杂、吻合口较多，会增加术后排空时间和吻合口漏发生率。
    全胃切除术后
    食管胃结合部腺癌全胃切除术后，消化道重建常用的方式有食管空肠Roux-en-Y吻合（全胃切除术后最常用的吻合方式）和空肠间置吻合。
    1.食管空肠Roux-en-Y吻合。该术式简单，安全可靠，可显著降低反流性食管炎的发生率，改善患者的生活质量，是目前全胃切除术后最常用的吻合方式。但是，由于其丧失幽门括约肌及食物储袋，易导致倾倒综合征。
    2.空肠间置吻合。包括单腔空肠间置吻合、双腔空肠间置吻合以及功能性空肠间置吻合。这几种吻合术式解决了食物通过十二指肠的问题，使食物与消化液充分混合，减少食物异步化。但是，单腔空肠间置吻合食物储量较少；双腔空肠间置吻合虽然能增加食物储量，但是操作复杂；功能性空肠间置吻合操作复杂，且在长期随访中未发现该术式在改善营养方面有明显优势。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）