□邓运宗

   约17%的转移性结直肠癌有腹膜播散情况。4%~19%的患者在根治术后随访期间发生腹膜转移，2%的患者腹膜播散是唯一转移方式。相较没有腹膜播散的患者，存在腹膜播散的患者往往预后较差。腹膜转移患者确诊后的中位总生存时间仅为6个月~9个月，腹膜转移程度越高，生存期越短。
    结直肠癌腹膜转移的途径主要包含以下两个方面：1.肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长；2.医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随着血流和淋巴液流入腹腔内，手术过程中对肿瘤组织进行牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随着肠液经肠腔残端流入腹腔等，均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。
    左半结直肠癌和右半结直肠癌的腹膜转移发生率有所不同。右半结直肠癌的发生率较高。黏液性结直肠癌发生腹膜转移的概率高于非黏液性结直肠癌。与肝转移相反，发生腹膜转移的肿瘤染色体畸变较少。
    结直肠癌腹膜转移的临床诊断
    结直肠癌腹膜转移患者早期多无特异性临床症状，典型临床症状出现时病情往往已发展至晚期，常见的临床症状包括腹胀、恶心、呕吐、消瘦、厌食及呼吸困难等，严重者会发生肠梗阻，其他症状包括肠穿孔等。因此，对于此类患者，临床诊断较困难，容易发生漏诊及误诊。
    结直肠癌腹膜转移的诊断主要依赖详细的病史、影像学检查、血清学检查及腹腔镜检查等。肿瘤标志物的检测对结直肠癌转移具有重要的辅助判断和监测意义。建议联合检测血清CEA（癌胚抗原，可引起患者的免疫反应）、CA125（一种肿瘤标志物，为糖蛋白性的肿瘤相关抗原）和CA19-9（一种黏蛋白型糖类蛋白肿瘤标志物）。但是，血清标志物检测仅作为辅助手段，不能作为腹膜转移确诊的依据。
    影像学检查是发现结直肠癌腹膜转移的重要手段。常用的影像学检查方法包括计算机层析成像（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射型计算机断层显像（PET-CT），以及超声检查等。目前最常用的检查方式是CT检查，其对腹膜转移诊断的灵敏度为25%~100%。但是，CT检查对于直径<5毫米的病灶敏感度仅为11%，在识别和诊断腹膜转移方面具有一定的缺陷。
    相较CT检查，PET-CT检查既具有解剖结构显示清晰的优点，又能够提供功能和代谢等分子信息，医生可获得病理生理改变和形态学变化信息，其检测敏感度为78%~97%。
    结直肠癌腹膜转移会出现肠管肿瘤播散，肠管蠕动能力下降，因此可对其进行动态造影检查。利用造影剂通过各段小肠的时间，来判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜的挛缩情况。
    对于高度怀疑腹膜转移的患者，常规进行腹腔镜检查。诊断性腹腔镜检查是一种安全、可行的方法，用于评估腹腔内转移情况，明确腹腔转移灶分布情况、重要神经血管受累情况等，便于医生更好地评估腹腔内器官受累情况。腹腔镜探查可以让医生直接观察腹膜肿瘤负荷，便于取组织标本以进行组织学诊断。腹腔镜探查可用于胃癌术前分期。然而，目前，腹腔镜探查并没有常规用于结直肠癌的术前分期，原因是这种检查是侵入性的且费用较高。
    结直肠癌腹膜转移的肿瘤负荷评估
    目前，对于结直肠癌腹膜转移患者的治疗尚无确切的共识。国际上推荐将肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗策略作为结直肠癌腹膜转移的治疗方法。《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家共识（2022年版）》推荐在充分评估肿瘤负荷程度的基础上，选择性采用肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的方法治疗可切除的结直肠癌腹膜转移患者。
    腹膜转移的肿瘤负荷评估指标主要有腹膜癌指数（PCI）评分和腹膜表面疾病严重程度评分（PSDSS）。2006年，在米兰举行的第五届腹膜表面恶性肿瘤国际研讨会上，PCI评分被提出是描述腹膜转移的标准，并于2007年在国际上获得认可。PCI评分将整个腹部分为13个区域，分别为中央区、右上腹、上腹部、左上腹、左腰部、左髂窝、盆底部、右髂窝、右腰部、回肠上段、回肠下段、空肠上段和空肠下段，然后根据一定的评分标准对所有分区进行评分。具体评分标准：未见病灶为0分，病灶直径≤0.5厘米为1分，0.5厘米<病灶直径≤5厘米为2分，病灶直径>5厘米或病灶融合为3分。各区域的评分之和即为总PCI得分，合计0分~39分。PCI评分用于筛选适合接受肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的患者，总PCI得分在20分以下的患者可以接受联合治疗。近期有研究发现，PCI评分和患者生存率之间存在线性关系，是重要的预后独立预测因素。PSDSS包括症状、PCI评分、原发灶组织病理学这3项指标，并分别赋分，最后根据总得分分为4个等级：2分~3分为Ⅰ级，4分~7分为Ⅱ级，8分~10分为Ⅲ级，>10分为Ⅳ级，其中Ⅲ级、Ⅳ级提示预后不佳。PSDSS也可以用于筛选适合接受肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的患者。该评分系统基于术前的临床症状及病理学特征，未考虑到肿瘤的分子生物学特征。
    之前有研究发现，RAS（信号传导）突变状态与结直肠癌肝转移复发及不良的预后相关。因此，有人提出将RAS突变状态也作为肿瘤生物学的一种衡量标准而纳入PSDSS中，从而构建RAS-PSDSS。结果表明，这种新的评分系统的性能优于PSDSS，且能影响长期生存结局。
    近年来，还出现了其他的评分系统，如结直肠癌腹膜转移预后手术评分（COM-PASS）模型。该评分系统纳入年龄、PCI评分、淋巴结状态及肿瘤组织学分型。结直肠癌腹膜转移评分（COREP）纳入肿瘤组织学分型、血常规（血红蛋白、血小板及白细胞计数）及肿瘤标志物这3项指标，在预测短期生存率方面较有优势。而改良版COREP（mCOREP）评分系统是指在COREP纳入的所有因素中挑选出具有统计学意义的指标，包括CEA、CA19-9、CA125、C反应蛋白、白蛋白、血小板计数和印戒细胞组织学，建立模型，其预测性能优于最初的COREP模型。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）