□王润青  文/图

临床病例

   患者胡某今年50岁，以“上肢定位不能，找不到回家的路80分钟”为主诉来到郑州市中心医院就诊。
    现病史：骑电动车时发现左手找不到扶手的位置，3分钟后大脑出现空白感，找不到回家的路，后来发现左手不能准确触及手机位置，左上肢痛觉减退，无肢体无力、头晕、视物不清等不适。在家人的陪伴下，患者来到郑州市中心医院就诊。急诊CT（计算机层析成像）检查未见脑出血，头颅MRI（磁共振成像）检查提示急性脑梗死。
    我们给予阿替普酶溶栓治疗，然后以脑梗死将胡某收治于医院。
    既往史：无高血压病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等病史。
    查体：体温36.1摄氏度，脉搏72次/分，呼吸17次/分，血压120/75毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），血氧饱和度98%。颈部未闻及血管杂音，双肺及腹部（—），双下肢无水肿。
    胡某神志清，言语流利，地点定向力减退，两侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力正常，左上肢针刺觉减退。四肢腱反射正常，双侧巴氏征阴性，无不自主运动。NIHSS评分（评定卒中神经缺损程度的量表）：2分。洼田饮水试验：1分。MRS评分（评价卒中患者神经功能恢复状态的量表）：0分。ASPECT评分（急性前循环卒中的标准CT评分系统）：10分。
    急查血常规、凝血功能、肝肾功能及心肌酶，结果均正常。心脏彩超、颈部血管彩超、下肢动静脉彩超等检查均未见异常。
    胡某的肺部CT检查提示肺动静脉瘘。

诊断和治疗

   胡某被诊断为急性脑梗死。这是由肺动静脉瘘引起的脑梗死（栓塞）。
    对于肺动静脉瘘，有以下治疗方法：
    1.手术切除：这是根治性治疗手段，复发率低，但局限于较大单发或病变局限于单一肺叶的病灶。
    2.介入治疗：创伤小，可保留更多肺组织。多发广泛弥漫性病变为其禁忌证。
    对于肺动静脉瘘，目前主要是介入治疗。
    文献表明，即使通过有效介入治疗，10%的肺动静脉瘘患者术后5年~7年也会复发。为什么会复发？一是因为再通和再灌注；二是因为所用的栓塞材料不同，远期复发率也不同（根据肺动静脉瘘的解剖形态选择合适的材料）。
    我们对胡某进行了介入治疗。

临床分析

   我们来了解一下什么是肺动静脉瘘和脑梗死。
    肺动静脉瘘是一种异常的血管结构，指肺动脉绕过毛细血管直接与肺静脉相通，形成瘘管或瘤样病变，使肺动脉血液未经毛细血管滤过而直接进入肺静脉，形成右向左的异常通道。
    右向左分流是不明原因栓塞性卒中的重要病因。右向左分流多由于循环系统先天性发育异常所致，分为心内分流及心外分流。心内分流主要包括卵圆孔未闭、房间隔及室间隔缺损等；心外分流包括肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。
    对于肺动静脉瘘导致的脑梗死，该如何治疗呢？
    一是抗血小板和抗凝治疗。
    对已出现脑梗死的肺动静脉瘘患者，在栓塞治疗后前3个月应继续给予双重抗血小板治疗，之后改为单独的抗血小板治疗，目的在于预防脑梗死反复发作。
    二是溶栓治疗。
    这方面有争议。英国胸科学会发布的临床声明指出，没有足够的安全或临床益处的证据建议对合并肺动静脉瘘的卒中患者进行溶栓治疗。但有研究报道了2例肺动静脉瘘相关脑梗死患者溶栓治疗成功，并认为溶栓可能是在时间窗内治疗孤立性肺动静脉瘘相关脑梗死的一种选择。
    胡某在溶栓治疗中获益了。
    需要提醒的是，肺动静脉瘘造成的脑梗死具有发病率低、缺乏特异性、极易被临床所忽视的特点。
    对肺动静脉瘘患者的抗凝、溶栓治疗应谨慎。在诊断肺动静脉瘘的同时应注意排除HHT（遗传性出血性毛细血管扩张症），还要考虑患者有无出血病史、家族史等；对肺动静脉瘘导致的急性脑梗死，首选介入治疗。
    肺动静脉瘘在介入治疗后存在复发可能，应定期随访。
    （作者供职于郑州市中心医院）