本报记者 王 平  通讯员 胡志新

  “家庭医生签约服务工作能否顺利开展？‘履约’服务是关键。为让此项工作能够落实、落地，今年，我们通过‘1+1+1’模式（即1个家庭医生+1个助手+1个乡村医生）组成家庭医生签约服务团队，把家庭医生签约服务和慢性病管理服务紧密结合，并由全科向专科拓展，推进家庭医生‘牵手’慢性病门诊，探索基层患者全周期的健康管理，避免出现‘签’而不‘约’等问题。”驻马店市西平县二郎镇卫生院院长刘鹏威说，“这是二郎镇卫生院开展的‘家庭医生签约进万家 慢性病管理保健康’创新服务模式的有力探索。”
让家庭医生签约服务
走进千家万户
    “大家准备好了就出发，我们今天要到冯奶奶家里，为她做第二季度的入户健康随访。”20分钟后，二郎镇卫生院西北片区家庭医生签约服务团队副队长陈淑红带着团队成员，来到二郎镇焦店村87岁的冯奶奶家里，为冯奶奶测量血压、血糖，提供用药指导等健康服务。
    “冯奶奶，您血压高，要坚持服药。如果您身体还有其他不舒服的地方，只要知会我一声，我就会及时赶到您身边。”为冯奶奶检查身体的家庭医生说。
    据了解，冯奶奶患高血压病、冠心病、腰腿痛已经很多年了。她不仅是焦店村65岁以上老年人健康管理对象，还属于慢性病重点管理人群。在二郎镇，患高血压病的村民有3070人，患糖尿病的村民有1168人，65岁以上老年人有5652人。另外，患有精神障碍的村民有179人。根据签约的群众数据，按照工作的流程，家庭医生签约服务团队每年不少于4次入户随访服务。只有把“履约”服务落地、落实，才会取得群众的认可。
    为此，二郎镇卫生院重点围绕服务模式、签约内容、平台支撑、考核激励等方面进行实践和创新。同时，为加强有效签约的服务率和签约群众的满意度。二郎镇卫生院组建家庭医生签约服务团队共13个（医务人员共36人），为群众提供个性化、连续化的医疗卫生服务，实现疾病的早发现、早治疗，预防和控制慢性病，提高了群众的健康素养水平和生活质量。今年，二郎镇卫生院结合实际，以慢性病随访和65岁以上老年人体检工作为契机，推动医防融合，组织家庭医生签约服务团队为所有体检过的老年人提供入户解读检查报告服务，并进行专业的健康咨询和指导服务。
    二郎镇卫生院的家庭医生签约服务团队每天上午在二郎镇卫生院处理日常的业务，下午根据和乡村医生提前约定的巡诊任务，分小组到群众家中，为群众提供医疗卫生服务，并在群众家门口张贴家庭医生联系卡，密切群众与家庭医生的关系。家庭医生巡诊工作，激发了家庭医生签约服务团队的工作热情。截至目前，参与家庭医生签约服务团队巡诊的医务人员达468人次，签约对象巡诊共12596人次，巡诊后来院就诊共1656人，住院共135人。
创新家庭医生签约
服务模式
    为提升家庭医生签约服务的质量，避免出现“签”而不“约”，重数量、不重质量等问题，二郎镇卫生院对家庭医生签约服务团队进行科学重组，将过去的“1村1队”模式调整为“5个片区、16个家庭医生小分队”，在全镇按照“远近结合、连片帮扶”的原则，划分为5个片区，每个片区服务两三个村庄，根据家庭医生签约服务团队内的家庭医生数量，组成三四个小分队。每个片区设立队长1名，副队长1名，家庭医生3名，乡村医生若干名。
    刘鹏威说，这种创新的家庭医生签约服务团队模式具有很多优势：一是片区团队的队长和副队长均由技术精湛、管理能力强的人担任，缓解了以往家庭医生签约服务团队水平参差不齐、工作分散、拖拉应付的问题；二是充分发挥了家庭医生签约服务团队的协作精神，分工明确，互帮互助，集中巡诊，快速机动，按时完成巡诊工作需求；三是家庭医生签约服务小分队工作更高效。乡村医生熟悉签约群众，负责引导家庭医生巡诊工作；家庭医生负责提供医疗卫生服务和健康咨询，家庭医生助手负责为患者测量血压等辅助工作，3人相互协作、分工明确，减少形式主义，提高了群众的就医体验感。
    此外，二郎镇卫生院要求家庭医生签约服务团队入村和工作结束后均要拍照打卡，保证下乡服务的真实性。
融入慢性病管理
探索健康管理新模式
    “如何把家庭医生签约服务做到医务人员愿意，群众满意，政策落地，实现签而有约，真正让家庭医生巡诊走进群众的家中，走进群众的心中。”刘鹏威说，“二郎镇卫生院把家庭医生签约服务和慢性病管理服务进行紧密结合，并由全科向专科拓展，探索推进家庭医生‘牵手’慢性病门诊健康管理模式，实现基层患者的全周期健康管理，满足群众对慢性病管理的多样化需求。”今年1月，二郎镇卫生院成立了慢性病一体化门诊，设立糖尿病、高血压病、颈肩腰腿痛门诊，实行集中管理、规范治疗、综合干预。在慢性病一体化门诊，市级医院的专家作为慢性病指导老师，持续对二郎镇卫生院的家庭医生进行业务培训和带教，并提供健康教育、线上咨询、就医指导、定期巡诊等服务。
    自二郎镇卫生院慢性病一体化门诊启用以来，患者就医更方便，医患互动更密切，患者可以获得有针对性的治疗方案，提高治疗的效果。二郎镇卫生院通过精细化服务和管理，牢牢守住群众健康的“第一站”。
    今年，二郎镇卫生院慢性病一体化门诊接诊患者达2300余人次，梳理慢性病档案7856份，患者就诊率与去年同期相比增长26%；高血压病、糖尿病等慢性病控制率为80%，与去年同期相比提升22%，群众对公共卫生服务的知晓率得到提升。
    西平县卫生健康体育委员会党组书记、主任朱丽娜说，二郎镇卫生院通过家庭医生“牵手”慢性病门诊创新工作模式，使群众的健康素养水平得到提高，慢性病得到有效控制，群众的健康意识不断增强，生活方式更加健康。二郎镇卫生院合理利用医疗卫生资源，让基层的首诊率得到提高，减少了患者不必要的转诊。医患关系更加和谐，家庭医生与签约群众建立了密切的联系，医患之间的信任度增加，患者的满意度提高。同时，二郎镇卫生院采取了信息共享、协同诊疗、个性化签约、健康教育与自我管理、药物配送与管理、康复服务延伸、绩效考核与激励、患者反馈与满意调查等措施，实现了家庭医生签约服务与慢性病门诊的有机结合，为患者提供更优质的医疗卫生服务。