马氏中医治疗股骨头坏死学术思想

固肾为主 内外同治
□慕国兴

马氏中医治疗股骨头坏死疗法始于清朝乾隆年间，距今已有280余年。第五代传承人马在山、第六代传承人王凤仪、第七代传承人王瑞三代人，在继承前四代的基础上，经过多年的医学实践，对该病的病因病机、证候特点、临床诊断、治疗原则、内外治疗等进行了总结，形成“从肾论治、固肾为主、内外同治”的中医治疗股骨头坏死学术思想。2023年，马氏中医治疗股骨头坏死疗法被确定为河南省首批优质中医学术流派。2022年，马氏中医治疗股骨头坏死疗法入选第六批郑州市金水区非物质文化遗产项目。

《黄帝内经》曰：“肾主骨生髓。”即肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨的生长、发育和修复，依赖于肾脏精气的滋养和推动。肾健则髓生，髓满则骨坚。反之，髓枯则骨萎，失去应有的再生能力。《中西汇通医经精义》曰：“骨内有髓，骨者髓所生……肾藏精，精生髓，故骨者，肾之所合也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”《黄帝内经·素问·宣明五气》曰：“肝主筋。”《黄帝内经·素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”肝主筋、藏血，肝健则血盈，血盈则筋强。反之，血亏则筋弱，失去应有的弹性和韧性。精血同源、肝肾同源，精血充盈，骨坚则筋强；反之，骨痿则筋弱。
中医学认为，肾为先天之本，肾藏精，肾主骨生髓，髓盛才能骨坚，如若肾虚不能生髓，则致骨痿，不能使骨再生；瘀血停滞体内，经脉骨髓不得濡养，再加之股骨头自身血液循环较差的特点，而易出现骨蚀、骨痿、骨痹之变，其基本病机是肾精虚损、血瘀血虚、骨枯髓减。《黄帝内经》记载：“骨痿者，补肾法治之。”因而奠定了中医治疗骨病的基础——补肾是治疗骨病的重要方法，治疗骨痿，必先补肾。
马氏中医治疗股骨头坏死学术流派思想及治疗策略，可概括为以下几个方面。
阐明病因病机 明确证候分型
中医学没有股骨头坏死这一病名，但是根据其所属临床症状及发病机理，多数医学家认为与骨蚀、骨痹的描述很相似。“蚀”即缺也，骨蚀即骨缺也。“痹”乃闭也，骨痹即骨内的气血闭阻不通，“萎”即萎软无力之意。马在山认为，股骨头坏死会导致股骨头塌陷缺损，故用骨蚀命名更贴切。而导致骨蚀的病因主要有：一是禀赋异常。先天禀赋不足，虚弱体质，外邪易袭。二是饮酒过量。长期酗酒易酿痰生湿，耗伤阴血形成瘀，痰瘀互结，导致疾病发生。三是药物所伤。大剂量使用糖皮质激素造成人体正气受损，伤阴伤阳，或脾肾阳虚或肝肾阴虚，使人体产生痰、湿、瘀3种内邪，正虚邪实交织导致病变发生。四是各种损伤。损伤致血行失度，血不循经，瘀而不通，瘀血阻滞经脉，使气血不能化生，营气不能环周，筋骨失去荣养，遂变生本病。而外伤性和非外伤性股骨头坏死病机又有很大不同：前者是跌扑闪挫，筋骨受损，瘀血阻络，血瘀是病理转归的核心；后者无论饮酒还是激素皆使脾胃虚弱，运化失调，聚湿生痰，痰瘀互结，使虚弱之筋骨脉络痹阻加剧，终致骨髓失养、骨枯髓减，痰瘀是病理转归的核心。
马氏中医治疗股骨头坏死学术流派创始人马在山总结出股骨头坏死证候类型：外伤性以气滞血瘀、气虚血瘀、肝肾亏虚3种证型为主；非创伤性为风寒湿痹、痰瘀痹阻、肾虚血瘀、肝肾亏虚、脾肾两虚5种证型。其共性特点：痛、拘、畸。气滞血瘀：胀痛、刺痛，痛处固定。气虚血瘀：疼痛程度低于前者，喜按揉，以关节活动不自如为主，伴面色无华，少气懒言。风寒湿痹：疼痛与天气、外环境变化密切关联，冷痛、麻木。痰瘀痹阻：隐痛不适，下肢酸楚，关节沉重，口干喜食肥腻，脘痞不舒。肾虚血瘀：酸痛、钝痛或刺痛，关节活动不利，伴腰膝酸软、畏寒肢冷。肝肾不足：隐痛绵绵，筋脉拘急，关节活动不利，关节怕热不耐凉，伴腰膝酸软。脾肾两虚：痛无力，筋脉拘急，关节活动不利，患腿肌肉萎缩，神疲乏力，食少便溏，畏寒肢冷，阳痿宫冷。
马氏中医治疗股骨头坏死学科带头人王凤仪教授结合多年临床治疗经验，利用现代医学技术总结出一万多例已治愈股骨头坏死患者的病因、临床疗效对比及预后病理演变的规律，为治疗股骨头坏死开辟了现代化的诊疗依据。
补肾固肾为主 滋肝健脾为辅
马氏中医治疗股骨头坏死学术流派认为，从肾论治，以固肾为主，是骨蚀治疗首要原则。依据中医“肾主骨理论”，肾主骨，肾生髓；肾者，在体为骨，其充在骨，肾藏精，精生髓，髓养骨，骨精的充盈与否影响骨的生长、发育、强健，以及损伤后的再生与修复。骨蚀患者，无论年龄大小、无论身体状况如何，补肾固肾均能影响其康复进程，故补肾为首要。其次，筋骨相连，筋伤不一定会导致骨损，但是骨损一定会导致筋伤。而肝主筋，一身之筋依赖肝血的濡养，而人体之活动乃筋之用，取决于肝血的盛衰，只有肝血充盈才能“淫气于筋”，筋壮才能“束骨利机关”。因此，治疗骨蚀，在补肾的同时，还要兼顾滋肝养筋。第三，骨蚀日久必定牵连肌肉，而致肌肉受损。而脾主肌肉，脾为后天之本，肾为先天之本，二者在人体的生长发育及疾病损伤后的修复过程中互相为用。
肾通过脾为肌肉提供先天之精，脾通过肌肉为肾供应了后天气血，脾主肉肾主骨，肉为骨之强，骨为肉之精，正常的骨为肌肉的支架，也是肌肉之筋的来源。正常的脾不仅保护了骨不受外邪侵犯，也保证了骨的营养。因此，治疗骨蚀，除了补肾滋肝，还要健脾生气血。
注重活血化瘀 兼顾通络除痹
马在山认为，股骨头坏死病机本质是本虚标实。早期多为不通，主要由于外邪（如风、寒、湿邪）闭阻，或痰浊瘀血，阻滞经络所致；中后期则不通不荣并见，其不荣者责之于阴、阳、气、血匮乏和脏腑虚弱，其不通者除早期因素继续作用之外，尚包括病理进展中出现的痰浊瘀血，而且病情愈发展，“不通则痛”症状愈明显。在临床治疗上，不仅要消除引起疼痛的风、寒、湿外邪，还要重视病理过程中出现的痰浊瘀血。痰浊瘀血既是病理产物，又可作为病因，阻滞局部经络、皮肉、筋骨，产生“不通则痛”的症状；同时由于二者阻滞气血，导致气血不能荣养经络、皮肉、筋骨，产生不荣则痛的症状，如此形成恶性循环。故治疗股骨头坏死在固肾滋肝健脾等培本固元的基础上，还要祛除实邪，即活血化瘀祛痰，祛风湿通络除痹，这是治疗的必要手段。
内治外治相济 整体局部并重
骨居筋内，筋位骨外，骨位于人体最深处。股骨头坏死发生后，单纯的中医外治法是难达病所的。马在山总结出一套治疗股骨头坏死的方法：以内服马氏系列制剂为主，辅以中药药浴、中药熏熥、外贴膏药、配合功能锻炼的非手术治疗方法。内治法即口服中药是基础、根本，通过对人体整体调节而发挥作用。而局部疼痛、关节活动不利的患者，则需用中医外治法来改善。内外同治，就是同时发挥各种外治的局部刺激作用和相应药物的整体调节作用，综合治疗消除病痛，可以取得更好的效果。
内治重在辨证论治 马在山根据股骨头坏死呈阶段性演变特点，将其分为早期、中期、晚期3个阶段，寻找各期的证候特点来对症用药。早期多为邪实，以祛邪为主。证型多为气滞血瘀型和风寒湿痹型，前者以马氏活血生骨方为基础进行加减，后者以复方小活络合蠲痹汤为基础进行加减，中期以本虚标实为主，故以补虚祛邪兼顾。气虚血瘀型，以补阳还五汤为基础进行加减；痰瘀痹阻型，以马氏健脾祛瘀生骨方为基础进行加减；肾虚血瘀型，以马氏补骨方为基础进行加减。晚期以本虚为主，故以补虚为主。证型多为肝肾不足型和脾肾两虚型，前者以六味地黄丸合独活寄生汤为基础进行加减，后者以马氏芪参活骨方为基础进行加减。任何疾病的发生发展都是处于动态变化中，股骨头坏死在发展过程中多表现为虚实夹杂的证候。临床应针对每位患者证候特点，四诊合参，辨证施治，在遵守基本方的基础上根据兼症加减。
马氏中医治疗股骨头坏死学术流派用药遵循一定规律，无论是哪一证型均要有补肾固肾药，但是不同证型补肾固肾所占的比重不同，常用的中药是骨碎补。由于股骨头坏死形成的痰瘀深入骨骸，胶结难愈，常规活血药难达病处，故必用“化瘀圣药”血竭，并配合善在组织深部运行的虫类药（如土鳖虫、水蛭、穿山甲等）。为防祛瘀药伤正气，还需用黄芪、党参等中药护卫正气。
外治强调精准施策 马在山认为，骨病局部病变和全身改变并存，且局部病变往往是疾病的主体。在口服中药调节全身的同时，还要针对局部病变痛点精准辨位施术。马氏常用的外治法有药浴法、中药熏熥法、中药导入法、马氏秘方外用膏药、马氏牵引法、马氏推拿法、马氏髋关节功能锻炼法等。
王瑞遵循中医经筋、痹证学说，在古九针基础上，研制出“中华新九针”（专利号：ZL2021 3 30578092.2），并创新应用“中华新九针”中医微创技术治疗股骨头坏死，精准定位施术，使局部减张、减压、疏通、松解；具有松解股骨头周围粘连，解除卡压、痉挛，疏通经络、恢复平衡，改善血液循环，促进新骨再生的作用。针对不同病情，施以血管融通术、髓芯减压术、骨瓣移植术、截骨术、生物陶瓷植入、髋关节镜、干细胞移植、PRP（富血小板血浆）技术等，帮助患者迅速恢复功能。
坚持预防为主 注意心理调适
未病先防，既病防变，防治结合。对有酗酒史的人群开展健康宣教，避免酗酒。对长期使用激素的患者建议定期查血脂、血液黏度、血糖指数，发现异常，及时治疗。对于已发生股骨头坏死的患者，戒烟限酒、扶拐、减少负重；对于肥胖者劝导减肥，以免病情加重。同时，根据病变的不同阶段，选择相应的治疗方案，力争取得良好预后。
股骨头坏死患者以中青年居多，因关节疼痛日久，活动不便，甚至丧失劳动能力，心理压力大，易出现肝气郁结、气滞血瘀、疏泄不畅，产生焦虑情绪。除常规内外用药治疗外，还需要定期对患者进行心理疏导，缓解焦虑情绪，增强战胜疾病的信心。
（作者供职于河南亚太骨病医院）