□罗昭锋

   日前，一位老年女性患者以“突发胸闷6小时”为主诉，到郑州大学第五附属医院住院治疗。经扩张血管、改善循环治疗，患者的胸闷症状没有多大改善，且有肛周疼痛。我和同事对患者进行查体，考虑肛周严重感染。由于患者的一侧臀部波动感明显，另一侧臀部触诊有握雪感，我们立即想到不是简单的肛周脓肿，可能合并坏死性筋膜炎。考虑患者病情危重，我们立即让她做盆腔CT（计算机层析成像）检查。CT检查结果提示：直肠周围结构紊乱，盆腔内、臀部两侧、会阴部、下腹部软组织内多发积气。患者被紧急转至胃肠甲状腺外科，接受治疗。
    结合患者的体征、实验室检查结果，我们证实患者是肛周严重感染合并坏死性筋膜炎。患者呼吸困难、血压不稳定，感染在快速发展。我们考虑合并脓毒症休克，必须积极控制感染。由于患者有直肠癌手术史，近期进行过靶向药物治疗，主任医师傅聿铭说，该患者肛周严重感染的病因较复杂，需要警惕肠瘘可能。
    胃肠甲状腺外科手术团队及时为患者实施急诊手术，术中探查直肠吻合口瘘合并肛周、会阴部、下腹壁软组织感染，迅速控制感染源，改善脓毒症休克，在多部位切开引流。
    肠瘘合并坏死性筋膜炎时，如果从消化道漏出的肠内容物没有得到有效引流，消化液会腐蚀、感染周围组织，引起深层及腔隙部位感染，造成严重后果。
    手术怎么做？做大手术还是做小手术？考虑到患者病情危重，合并脓毒症休克，我们决定分阶段手术，并在抢救时坚持损伤控制理念，在控制感染和改善全身症状后再处理肠瘘。第1次术后1周，患者的感染症状有所减轻，呼吸功能及循环功能稳定，营养状况良好，遂按计划接受第2次手术。术后2周，患者康复出院。
 （作者供职于郑州大学第五附属医院）

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   1.什么是坏死性筋膜炎？
    坏死性筋膜炎是皮肤软组织感染中最为凶险的类型，往往合并脓毒症休克和多器官功能障碍，病死率较高。糖尿病、高血压和肥胖是其高危因素，手术延迟＞24小时是死亡的独立危险因素。因此，及时诊断和处理早期感染源并辅以足量敏感的抗菌药物，是治疗成功的关键。
    2.什么是损伤控制理念？
    损伤控制是指在处理人体损伤时，要考虑到“严重创伤患者的最终结局决定于机体生理机能的极限，而不是对损伤器官、组织外科手术修复的完整性”。因此，在整个损伤的处理过程中，应将维护生理功能置于首位。